遵义市

新生儿疾病筛查工作督导表

被督导单位（章）： 督导日期： 年 月 日

辖区开展产科的医疗保健机构数： 个，已开展新筛的单位数 个，其中乡（镇）卫生院已开展的 个。

20xx年1-5月在本辖区住院分娩活产数 人，住院分娩活产采血率： %。

截止20xx年5已追访结案 例，结案率 %。正在追访： 例。失访： 例，失访率： %，失访原因：①电话不通 例，②通了无人接听 例，③不配合 例，④其它 例。

截止20xx年5月底已发现阳性患儿： 例，正在接受规范治疗 例。

新筛办相关登记本填写：规范□ 欠规范□，详细完整□ 欠详细欠完整□。

总体意见建议：

督导者签名：

第二篇：遵义市妇幼卫生工作督导表

遵义市农村孕产妇住院分娩补助项目督导表

被督导单位： 督导时间： 年 月 日 督导者：

项目方案： 未制定□ 已制定并行文下发□

内容：齐全□ 欠齐全□ 缺 措施：具体有力□ 欠有力□ 规定合理□ 欠合理□

资金补偿标准：合理□ 欠合理□ 报账程序：简单□ 繁琐□ 符合规定 是□否□

剖宫产率限制：有□ 无□

爱婴医院激励标准：有□ 无□

项目培训：未培训□ 已培训□ 培训次数 次 培训时间： 年 月 日参加人数

人。培训通知 无□有□ 签到册 无□有□ 培训小结 无□有□ 培训议程 无□有□ 培

训预算 无□有□培训考核无□有□培训讲义无□有□

项目督导：无□有□ 次数 次 督导表（记录）无□有□ 覆盖单位镇（乡） 个 村（居） 个

上次督导问题下次督导时改进情况 已改□未改□上下次间无联贯□

项目资料管理：按遵市卫发〔2008〕132号文件分类归档规范完整□欠规范完整□未按规范或未

归档□

项目指标完成情况：已报账已下拨资金 万元。截止时间 年 月 日资金存量

万元，使用率 %，受益人数 人，受益率 %，其中平产受益 人，人均

资金 元；难产受益 人，人均资金 元；剖宫产受益 人，人均

资金 元；产科并发症受益 人，人均资金 元。

存在问题及总体建议：

被检单位负责人签字（盖章）：

1

遵义市叶酸增补项目工作督导表

被督导单位： 督导时间： 年 月 日 督导者：

领导小组：无□有□ 人员组成齐全□欠齐全□ 合理□欠合理□

项目方案：未制定□已制定并行文下发□ 内容齐全□欠齐全□ 缺 措施

具体有力□欠有力□ 规定合理□欠合理□

项目例会 未召开□ 已召开□ 召开次数 次 召开时间： 年 月 日参加

工 作 会：人数 人 人会议通知无□有□ 签到册 无□有□ 会议小结 无□

有□会议议程 无□有□ 会议预算 无□有□

项目培训：未培训□已培训□培训次数 次 培训时间： 年 月 日 参加人数 人。

培训通知无□有□ 签到册无□有□ 培训小结无□ 有□ 培训议程无□有□ 培训

预算无□有□培训考核无□有□培训讲义无□有□

项目督导：无□ 有□ 次数 次 督导表（记录）无□ 有□ 覆盖单位镇（乡） 个 村

（居） 个 上次督导问题下次督导时改进情况 已改□未改□上下次间无连贯□

药物发放：库存账 无□有□ 发放登记 无□ 有□ 领取人签名 无□有□

药物使用追踪随访：无□有□ 随访记录 无□有□ 覆盖 乡 村 覆盖均次 次 信息上报：报表 齐全□ 欠齐全□ 及时□ 不及时□ 数据合理□ 欠合理□ 项目齐全□ 欠

齐全□与卫生部门配合积极主动□欠主动配合□

存在问题及总体建议：

被检单位负责人签字（盖章）：

2

遵义市贫困地区儿童营养改善项目工作督导表

被督导单位： 督导时间： 年 月 日 督导者：

领导小组：无□有□ 人员组成齐全□欠齐全□ 合理□欠合理□

项目方案：未制定□已制定并行文下发□ 内容齐全□欠齐全□ 缺 措施

具体有力□欠有力□ 规定合理□欠合理□

项目例会 未召开□ 已召开□ 召开次数 次 召开时间： 年 月 日参加

工 作 会：人数 人 人会议通知无□有□ 签到册 无□有□ 会议小结 无□

有□会议议程 无□有□ 会议预算 无□有□

项目培训：未培训□已培训□培训次数 次 培训时间： 年 月 日 参加人数 人。

培训通知无□有□ 签到册无□有□ 培训小结无□ 有□ 培训议程无□有□ 培训

预算无□有□培训考核无□有□培训讲义无□有□

项目督导：无□ 有□ 次数 次 督导表（记录）无□ 有□ 覆盖单位镇（乡） 个 村

（居） 个 上次督导问题下次督导时改进情况 已改□未改□上下次间无连贯□

营养包发放：库存账 无□有□ 发放登记 无□ 有□ 领取人签名 无□有□

营养包使用追踪随访：无□有□ 随访记录 无□有□ 覆盖 乡 村 覆盖均次 次 信息上报：报表 齐全□ 欠齐全□ 及时□ 不及时□ 数据合理□ 欠合理□ 项目齐全□ 欠

齐全□与卫生部门配合积极主动□欠主动配合□

存在问题及总体建议：

被检单位负责人签字（盖章）：

3

遵义市产科建设与质量管理工作督导表

一、产科质量检查标准

被检单位: 检查时间: 年 月 日 检查者:

（检查依据:抽生理产科病历2份 病理产科病历3～5份,门诊病历2份,提供产科各种登记本）

检查内容:

(一)、病历质量

生理产科病历书写：

主要诊断确切否：确切□ 存在问题

处置： 及时□ 不及时□ 存在问题：

是否漏项： 否□ 有漏项□

是否涂改： 否□ 有□ 几处 处

字迹： 工整清洁□ 否□ 错别字无□ 有□几处 处

其它：

病理产科病历书写：

主要诊断确切否：确切□ 存在问题：

用药：规范正确□ 欠规范正确□

处置：恰当及时□不恰当不及时□ 查房制度：无□ 健全□ 不健全□

是否漏项：否□ 有□几处 处 是否涂改：无□ 有□ 几处 处

字迹及错别字：工整清洁□欠工整清洁□错别字无□ 有□ 几处 处

辅助检查：无□ 完善□ 欠完善□ 缺

病程记录：详细完整□ 欠完整□

上级医师查房：无□ 规范□ 欠规范□

其它记录文书： 完整□ 欠完整□ 缺

4

产科常规管理：

首诊医师负责制：实行□未实行□ 24小时值班制：实行□未实行□

普通产科门诊 3次不能确诊或高危门诊1次不能确诊应请上级医师复诊：实行□ 未实行□

新产妇住院上级医师24小时内查房：实行□ 未实行□

危重病人6～8小时内查房：实行□ 未实行□

住院3日以上未确诊，上级医生或主任及时查房：实行□ 未实行□

院方对查房情况每月检查1次：实行□ 未实行□

科室会诊48小时内完成： 实行□ 未实行□

急诊会诊5～10分钟到位：做到□ 未做到□

5日不能确诊院内应进行会诊或讨论：做到□ 未做到□

建立手术分级管理制度：剖宫产术至少由主治医师以上职称者决定已建立□未建立□

产时管理：

常规并正确使用产程图：常规并正确使用口已使用欠正确□未使用□

常规并正确进行阿氏评分：未评分□ 正确常规评分□ 已评分但不正确□

分娩记录填写：未填写□ 及时完整填写□ 不完整□ 出院提导表：未填写□ 完整填写□ 不完整□ 危重症及死亡讨论制度（查登记本及相关文书）：

产科危重症抢救讨论制度：已规范 建立□ 未建立□

孕产妇死亡1周内讨论：按时完成□ 未完成□

围产儿死亡1周内讨论：按时完成□ 未完成□ 新生儿科医生已参与□ 未参与□

二、产科质量检查（培训、制度、规范及资料管理）

1、业务培训：

产科常规知识培训： 培训制度有□无□培训次数 次

培训记录有□无□签到册有□无□

培训讲义有□无□培训考核有□无□

新生儿窒息复苏培训：培训次数 次培训频率 月1次

培训记录有□无□签到册有□无□

考核成绩无□有□合格人数 。

产科急救知识培训：培训次数 次培训频率 月1次

培训记录有□无□签到册有□无□

考核成绩无□有□合格人数 。

2、产科常规工作制度建立及贯彻

产科质量管理制度有□无□ 产科医护人员岗位责任制有□无□

首诊医师负责制有□无□ 出生医学证明管理制度有□无□

5

人员培训制度有□无□ 产科病历书写规范有□无□

母乳喂养工作制度有□无□ 剖宫产术前讨论、术后审核制度有□无□ 转院转诊及反馈制度有□无□ 产科三级查房制度有□无□

病例讨论制度（包括疑难、危重及死亡病例）有□无□

手术分级负责制度有□无□ 孕产期保健管理制度有□无□

孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、出生缺陷及信息管理报告制度有□无□

《孕产妇联系卡》或《母子保健手册》建卡登记管理制度有□无□

对下级助产单位的指导、培训制度有□无□

值班及交接班制度有□无□ 消毒隔离制度有□无□

安全管理制度有□无□ 差错防范制度有□无□

3、产科急救工作制度

孕产妇急救转运管理制度有□无□ 高危孕产妇报告管理制度有□无□ 急重症孕产妇会诊及科间合作制度有□无□ 产儿科合作制度有□无□ 急危重症及死亡病例讨论制度有□无□ 抢救用血管理制度有□无□

急危重症抢救报告制度有□无□ 新生儿窒息复苏抢救制度有□无□

接（出）诊及反馈制度有□无□ 急救知识培训制度有□无□

急救流程图有□无□且在规定置上墙□未上墙□ 急救药品管理制度有□无□

4、产科基本技术规范

妊娠高血压处理有□无□ 高危妊娠筛查、监护管理有□无□ 胎位难产处理有□无□ 无菌操作技术有□无□

产科出血处理有□无□ 产科损伤防治有□无□

寒冷损伤防治有□无□ 新生儿肺炎处理有□无□

早产、低出生体重处理有□无□ 新生儿复温技术有□无□

妊娠图及产程图应用技术有□无□ 催产素应用有□无□

人工剥离胎盘术有□无□ 胎盘残留刮宫术有□无□

阴道或宫颈裂伤修补术有□无□ 异位妊娠手术有□无□

胎头吸引术有□无□ 产钳助产术有□无□

臀位助产术有□无□ 穿颅术有□无□

剖宫产术有□无□ 人工破膜术有□无□

横位内倒转术有□无□ 静脉切开术有□无□

6

会阴侧切术有□无□ 局麻术有□无□

腰（硬膜外）麻醉术有□无□ 静脉复合麻醉术有□无□

气管插管全麻术有□无□ 输液、输血技术有□无□

5、产科急救技术规范（以下规范应在规定位置上墙）

心脑复苏规程有□无□ 妊娠合并心衰及心律失常抢救规程有□无□ 子宫破裂抢救规程有□无□ 羊水栓塞抢救与处理规程有□无□

子痫抢救规程有□无□ 失血性严重感染抢救与处理规程有□无□ 妊娠合并肾功衰竭抢救与处理规程有□无□

妊娠合并呼吸衰竭抢救与处理规程有□无□

妊娠合并弥漫性血管内凝血抢救与处理规格有□无□

新生儿窒息复苏抢救与处理规程有□无□

6、建立健全产科常规工作登记本

住院分娩登记本有□无□ 孕产妇死亡登记本有□无□

围产儿死亡登记本有□无□ 人工流（引）产登记本有□无□

母乳喂养指导及宣教登记本有□无□ 早接早开奶早吸吮登记本有□无□

母婴皮肤接登记本有□无□ 母乳喂养咨询热线电话登记本有□无□

7、建立健全产科急救登记本

急危重症接诊登记本有□无□

急危重症出诊登记本有□无□

孕产妇急危重症抢救登记本有□无□

孕产妇转运与反馈登记本有□无□

急危重症讨论登记本有□无□

孕产妇死亡讨论登记本有□无□

存在问题及总体建议：

被检单位负责人签字（盖章）：

7

产科护理、产房管理及新生儿窒息复苏技术检查督导表

被检单位: 检查时间: 年 月 日 检查者:

1、产科护理质量

2、新生儿窒息复苏考核

8

3、产房管理检查

存在问题及总体建议：

被检单位负责人签字（盖章）：

9

遵义市儿科及新生儿科建设与质量管理督导表

被检单位： 检查时间： 年 月 日 检查者：

（一）、新生儿科建设检查

科室设置：独立新生儿科无□有□ 房屋 间面积 ㎡与产房距离 同一楼层□同一幢

楼不同楼层□ 各在一幢楼相隔远□

儿科内设立新生儿病房并相对分区□未分区□房屋 间面积 ㎡

未设专门新生儿病房□

新生儿科医生 人其中高级职称 人中级职称 人初级职称 人无专门新生儿

科医生由大儿科代新生儿科工作□由内科医生代新生儿科工作□

新生儿病房消毒隔离：消毒隔离净化新生儿病房□未消费隔离□

新生诊治及急救设施设备：新生儿红外线辐射抢救台有□无□新生儿保温箱有□无□开放式

暖箱有□无□蓝光箱有□无□气管插管有□无□复苏囊有□无□

开口器有□无□新生儿喉镜有□无□ 新生儿监护仪有□无□吸痰器有□

无□婴儿血压计有□无□黄疸仪有□无□保暖设施有□无□ 消毒设备有

□无□新生儿沐浴设施有□无□婴儿呼吸机有有□无□

（二）、新生儿科及儿科质量检查

（抽查新生儿科或儿科不同病种病历5份，提供相关登记本）

主要诊断确切否：确切□ 存在问题： 用药：规范正确□ 欠规范正确□ 处置：恰当及时□不恰当不及时□

查房制度：无□ 健全□ 不健全□

10

是否漏项：否□ 有□几处 处

是否涂改：无□ 有□ 几处 处

字迹及错别字：工整清洁□欠工整清洁□错别字无□ 有□ 几处 处

辅助检查：无□ 完善□ 欠完善□ 缺

病程记录：详细完整□ 欠完整□

上级医师查房：无□ 规范□ 欠规范□

其它记录文书完整□ 欠完整□ 缺

新生儿科工作制度：

岗位责任制有□无□ 首诊医师负责制有□无□

三级医师负责制有□无□ 病历书写制度有□无□

体弱儿专案管理制度有□无□ 疑难、危重症病例及死亡讨论制度有□无□

儿童死亡评审制度有□无□ 疑难危重病人会诊制度有□无□

转诊转院制度有□无□ 入院病人管理制度有□无□

儿童保健管理制度有□无□ 儿童死亡及出生缺陷登记报告制度有□无□

营养指导（母乳喂养）及儿童保健知识宣教制度有□无□

小儿“四病”专案管理制度有□无□

新生儿科必备常规：

胎儿宫内窒息诊疗常规有□无□ 新生儿窒息诊疗常规有□无□

新生儿黄疸诊疗常规有□无□ 新生儿寒冷损伤诊疗常规有□无□

新生儿科基本技术：

新生儿重症监护技术或（NICU）有□无□

新生儿窒息复苏及合并症抢救技术有□无□

新生儿临床监护及人工呼吸机应用技术有□无□

新生儿溶血症防治技术有□无□

新生儿病理性黄疸防治技术有□无□

11

新生儿寒冷损伤防治技术有□无□

新生儿感染性疾病诊疗技术有□无□

静脉高营养疗法有□无□

早产、低体重儿的处理有□无□

DIC诊断及处理有□无□

产儿科协作：新生儿科医生参与产科工作 参与接生□未参与□参与新生儿窒息

复苏□未参与□ 参与新生儿健康体检□ 未参与□ 参与产科组织

的围产儿死亡讨论□未参与□参与其它□未参与□

存在问题及总体建议

被检单位负责人签字（盖章）：

12

遵义市县级妇幼卫生工作绩效考核工作督导表

被检单位： 检查时间： 年 月 日 检查者：

领导小组：正式行文成立□ 未行文成立□

人员组成全面合理□ 欠全面欠合理□

专 家 组：正式行文成立□ 未行文成立□

人员组成全面合理□ 欠全面欠合理□

实施细则：制定并行文下发□ 未制定下发□

细则内容全面操作性强有具体措施且有力□

内容欠全面操作性不强措施无力□

召开例会工作会 未召开□ 已召开□

召开次数 次 召开时间 年 月 日

贯彻落实国家《县级妇幼卫生工作绩效考核方案》

参加人数 人 会议通知 无□有□

签到册 无□有□ 会议小结 无□有□

会议议程无□有□ 会议预算无□有□

开展预评估 未开展□ 已开展□ 评估评分结果有□

存在问题及总体建议：

被检单位负责人签字(盖章）：

13

遵义市妇幼卫生常规工作督导表

被督导单位： 督导时间： 年 月 日 督导者：

（一）孕产妇死亡评审及追踪调查

截止6月底死亡人数 人（如无病例，以下项目不填写）死亡评审 未□ 已开展□ 评审记录有□ 无□ 评审分析总结 有□ 无□ 专家签到册有□ 无□其它评审材料 填写完善□ 欠完善□ 未填写□ 追踪调查 未□ 已调查□ 调查小结 有□ 无□

（二）儿童死亡评审及追踪调查

裁止6月底死亡人数 人死亡评审 未□ 已开展□ 评审记录有□ 无□ 评审分析总结 有□ 无□ 专家签到册有□ 无□其它评审材料 填写完善□ 欠完善□ 未填写□ 追踪调查 未□ 已调查□ 调查小结 有□ 无□

（三）、新生儿破伤风专家确认及个案调查

裁止6月底新生儿破伤风发病数 人（如无病例，以下项目不填写）按时召开专家确认会 未□已□ 确认记录 有□无□ 确认表 有□无□ 专家签到册 有□无□ 确认分析小结 有□无□ 个案调查 未开展□开展□表格填写 无□已填写□完整□欠完整□

（四）、新生儿疾病筛查

截止5月底全县应筛查人数 人 实筛查人数 人 筛查率 %被检单位筛查登记本 无□有□ 记录完整□欠完整□

（五）托幼机构卫生保健管理（见专项督导表）

（六）出生医学证明（见专项督导表）

（七）妇幼卫生例会

县级例会：召开次数 次通知有□ 无□ 签到册有□无□

例会内容： 例会小结有□ 无□经费预算 有□ 无□ 例会议程有□ 无□

乡级例会：召开次数 无□ 签到册有□无□

例会内容： 例会小结有□ 无□经费预算 有□ 无□ 例会议程有□ 无□

（八）妇幼卫生工作督导

县级督导：督导次数 次督导记录 无□ 有□上次督导问题下次督导改进情况已改□未改 14

□上下次间无联贯□ 覆盖镇（乡） 个。

乡（镇）级督导：督导次数 次督导记录 无□ 有□上次督导问题下次督导改进情况已改□未改

□上下次间无联贯□ 覆盖镇（乡） 个。

（九）妇幼卫生监测

监测报表：按时上报□ 未按时□ 报表齐全□ 不齐全□ 未上报□ 填写质量正确□欠正确□ 质量控制：半年漏报调查（县、乡分别开展）未开展□ 开展□ 质检表有□ 无□ 调查小结有□ 无□ 。

（十）妇幼卫生主体指标完成情况及质量要求

截止5月底活产数人1岁组儿童人2岁组儿童妇死亡数 人婴儿死亡数 人5岁以下儿童死亡数 人新生儿破伤风发病数

人住院分娩人数 人住院分娩率 %孕产妇建卡人数 人儿童建卡人数

人孕产妇保建管理人数 人儿童保健管理人数 人。

以上指标质量控制：漏报调查未开展□开展□ 漏报率 %

存在问题及总体建议：

被检单位负责人签字（盖章）：

15