新生儿疾病筛查告知书

母亲姓名： 联系电话： 住院号：

我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。

同意筛查 □ 新生儿监护人签名

不同意筛查 □ 新生儿监护人签名

年 月 日 尊敬的新生儿家长：

我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！

为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。

一、新生儿疾病筛查的现状

对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。

二、什么是新生儿疾病筛查

新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。

三、新生儿疾病筛查的意义和好处

通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。

CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。

四、新生儿疾病筛查相关法律法规

1：19xx年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。

2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。 3：20xx年2月1日颁布中华人民共和国卫生部第64号令《新生儿疾病筛查管理办法》。 4：贵州省20xx年6月1日出台《新生儿疾病筛查管理办法》。

5：《遵义市卫生局关于进一步加强新生儿疾病筛查工作的通知》遵市卫发[2012]26号文件

6：《遵义市红花岗区卫生和食品药品监督管理局关于进一步加强新生儿疾病筛查工作的通知》区卫食药发

[2012]35号文件

五、新生儿如何享受新生儿疾病筛查服务

1：签订新生儿疾病筛查知情告知书。

2：交纳筛查费。47.00元/人份。

3：当你的宝宝出生满72小时至7天内并且充分哺乳8次以上进行采血。按《卫生部新筛采血技术规范》采集足跟末梢血，制成合格的滤纸血片。

4：由助产机构将合格血片递送至遵义市新生儿疾病筛查中心。

5：遵义市新生儿新筛分中心将每例新生儿筛查检测结果输入遵义市妇保所（遵义市新生儿疾病筛查分中心）网站。一个月内新生儿家长、采血医疗保健机构均可登录查询结果。登录时务必输入采血片编码。

7：若初筛血片或复筛血片检测结果为可疑阳性患儿，遵义市新生儿新筛分中心半月内出具可疑阳性儿召回通知单，确诊阳性患儿由确诊医疗机构出具检验报告单。

8：若宝宝经确诊为先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）后，您不需过分担心，新筛分中心将和家长一起制定治疗方案，为您的宝宝健康成长保驾护航。我们将有专职医生为您的宝宝量身提供医学参谋，使您的宝宝成为一个健康的社会人。

六、温馨提示

1、提前时间采血或吃奶不足采血，都会对检测结果有影响，对诊断疾病不利。

2、家庭住址、联系电话要详细告诉产科医务人员，住址、电话如有变动，应立即通知医院产科，便于今后及时与您联系。

3、因各种原因未能在住院期间按时采血者，应在出生7天内到原住院医院产科或妇幼保健院补采血，千万不要有侥幸心理不去。

4、如果新生儿遗传代谢疾病筛查结果正常（阴性），您可在新生儿采血1月后到原采血医院领取实验室报告或登录遵义市妇保所（遵义市新生儿疾病筛查分中心）网站。如果结果异常（阳性或可疑阳性），我们将及时打电话通知您，请您务必10天内带孩子医院复查或做确诊检查，先天性甲状腺功能减低症（CH）到遵义医学院附属医院复查或确诊；苯丙酮尿症（PKU）到广州市妇婴医院（广州市人民中路402号）复查或确诊；复查或确诊费用自理。以便尽早确诊，尽早治疗，绝不掉以轻心。否则延误治疗最佳时机，造成智力低下等情况，将使您感到终身遗憾。

5、新生儿疾病筛查工作遵循自愿和知情选择的原则。

6、我们为您的孩子所做的仅是一次CH、PKU筛查，不是确诊。如果孩子在成长过程出现相应疾病临床症状体征，应及时到医疗保健机构就诊。

顺祝

家庭温馨幸福！

*******医院

20 年 月 日

第二篇：新生儿听力与聋病易感基因联合筛查知情同意书

甘肃省新生儿听力筛查与聋病基因筛查知情同意书

一 我知道新生儿听力筛查是《中华人民共和国母婴保健法》规定的内容，也

是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。

二 我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率

为0.3％，重症监护病房的新生儿中为2％－4％, 给个人、家庭及社会造成严重的负担。由家长发现儿童听力障碍一般在1岁半之后，此时已错过治疗干预的最佳时期。新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现、早期诊断和早期干预。

三 我知道现行的新生儿听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉

诱发电位，这是目前国际公认的客观、有效、快速、无创性的新生儿听力筛查方法，迄今为止，这也是早期诊断新生儿听力损害的最有效方法。

四 我知道初次的筛查结果将用“通过”和“未通过”来表达，初筛“通过”

的新生儿（婴幼儿）说明听功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过” 的新生儿（婴幼儿）不代表听力异常，还需要进入筛查流程进行诊断及随访。

五 我知道新生儿听力筛查的流程为：生后24小时后至出院前在医院内由听

力筛查人员为新生儿进行初筛，初筛未通过的新生儿42天左右预约复筛。复筛未通过，则需进一步诊断检查（地点：甘肃省儿童医院十三楼“儿童听力障碍诊断中心”）

六 我知道不论新生儿（婴幼儿）筛查结果如何，筛查人员都会进行跟踪随访

（请参阅背面筛查流程图），并留下联系电话便于跟踪随访。

七 我知道耳聋易感基因筛查可以从分子水平找到耳聋的病因，并可以达到早

期防聋的目的。

新生儿监护人: 同意孩子在医院进行听力与聋病易感基因联合筛查,与孩子关系 。

新生儿监护人联系电话： 年 月 日 听力筛查人员： 年 月 日 科室 床号 住院号 编号

新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单

检查单位： 编号： 家长姓名：

新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时 初查日期： 年 月 日 时

复查日期： 年 月 日 时

检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE） 右耳：通过（ ）；未通过（ ） 左耳：通过（ ）；未通过（ ）

2.脑干诱发电位（ABR） 右耳：通过（ ）；未通过（ ） 左耳：通过（ ）；未通过（ ）

意见：

１．通过

２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。

３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到 诊断机构检查。

检查者签名：

报告时间： 年 月 日

备注：

1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！

甘肃省听力筛查转诊单

编号

姓名 性别 出生日期 年龄 电话 地址 初筛结果 初筛方法 初筛日期 复筛结果 复筛方法 复筛日期 转诊医院 转诊人 因 转诊至甘肃省儿童听力障碍诊断中心。

就诊地点：兰州市萃英门82号兰大二院耳鼻咽喉-头颈外科。

就诊检查诊断咨询电话：0931-8942310

E-mail:angel-nurse@126.com

联系人：刘晓雯、程世红

公交乘车路线：

1、兰州市（汽车东站）：可乘坐公交6路、75路西关什字下车。

2、兰州站（火车站）：可乘坐公交102路、6路西关什字兰大二院下车。

听力学检查前注意事项：

1、请家长务必提前打电话预约听力学检查时间。

2、为了受试者能配合好听力检查及检查结果免受干扰，使受试者确保听力检查时处于安静状态，请受试者于检查前一天必须减少睡眠时间，称好体重。

新生儿听力筛查和检测季报表

填表单位： 年 第 季度

填表说明：

①本表由各筛查和检测机构填写，按月统计，于每季度10日前报辖区内县级妇幼保健院（所）。

②复查人数中“本院所复查数”指在本院出生、初筛未通过的复查人数；“外院所复查数”指在外院初筛未通过转入本院所复查人数。