社区居委会办公场所现状的调查问卷
您好：
我们是池州学院信息传媒系10多媒体班级的学生，我们正在进行一项关于小区居委会办公场所的调查，旨在了解办公场所的设计与功能的现状，以提供有效建议帮助后期改建与完善。您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查的目的。希望您的积极参与。
谢谢您的合作！
填写说明：请您在各题的选择项上画“√”或是在___上填写相应回答，不清楚问题可以不填。
1、您居住社区名称：__________小区。
2、您的身份：居委会成员（ ）; 小区居民（ ）。
3、您的年龄范围是？（ ）
A、20-30岁 B、31-40岁 C、41-50岁 D、51-60岁 E、61岁以上
4、居委会现有人数？（ ）
A、10人以下 B、10—20人 C、20—30人 D、30人以上
5、您来居委会办过事吗？有（ ），没有（ ）
6、您作为一名社区居民，与社区居委会接触最多的是需要办理什么事情？
7、您所在居委会办公用房的面积是多少？
A、100平米以上（ ） B、50～100平米（ ） C、50平米以下（ ）
8、你对居委会办公室的整体感觉是 （ ）
A 明亮 舒适 B 阴暗 沉闷 C 没感觉
9、你最不喜欢居委会办公室的哪些方面（ ）
A 办公地方太拥挤 B 颜色单一缺乏人情味 C 功能划分不明显
10、居委会现有办公室几间（ ）？
A、1间 B、2间 C、3间 D、4间 E、5间 F、其他
11、您所在的居委会办公功能分区明确吗？如会议室、办公室等。明确（ ） 不明确（ ）
12、您希望在原有的功能区上增加什么功能区？（ ）多选题
A 资料室 B阅览室 C儿童活动室 D 健身中心
其他补充:__________ _________。
13、对办公室的环境颜色，您喜欢哪种（ ）
Ａ、红 Ｂ、黄 C、蓝 D、绿 E、黑 F、白 G、灰
H、其他【请填写您想要的颜色____。】
14、办公空间内道路流线是否方便？是（ ），否（ ）。
您的建议_ ___。
15 您对小区居委会办公空间的哪些配套设备有意见？（ ）多选题
A.桌椅 B.绿化 C.灯光 D.地板的材质和颜色 E.室内结构 F. 墙面 G.介绍板和宣传册 H.其他补充。
16、您觉得如果作为老年和残疾人群来区委会办事，在室内无障碍设计方面需要哪些改进？
（ ）多选
A 进门处有方便残疾人车行走的缓坡设计 B 大厅内设有等待空间并放置桌椅
C 专门设计方便老年人和残疾人的办事柜台，降低柜台高度等。 D 有单独的颜色提示。 E 其他补充
对于您所提供的协助，我们表示诚挚的感谢！为了保证资料的完整与详实，请你再花十几秒钟，查看下您填过的问卷，看看是否有填错、填漏的地方。谢谢您的合作！
调查时间：20xx年__月__日
调查人员：
第二篇：社区医疗现状调查问卷
社区医疗现状调查问卷
国家为解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，我国进行新的城镇医疗卫生改革，大力发展社区卫生服务机构，完善社区卫生服务功能，为社区居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务。
为了了解社区医疗现状，维护居民合法权益。我暑期实践小组借用您宝贵的几分钟时间进行一个问卷调查，诚谢您的配合。
调查人情况 （打“√”）
性别： a. 男 √b. 女
年龄阶段： a. 20岁以下 √b. 20-40岁 c. 40-60岁 d. 60岁以上
健康状况： √a. 好 b. 较好 c. 一般 d. 较差
居民篇
1. 去您所居住小区的社区医院就诊一次平均能花费多少元？ √a. 50元以下 b. 50-100元 c. 100-200元 d. 200-300元 e. 300元以上
2. 您觉得这样的收费标准是否合理？
a. 合理 √ b. 较合理 c. 不合理 d. 很不合理
3. 您可以接受的医疗费用为多少元？
a. 50元以下 √b. 50-100元 c. 100-200元 d. 200-300元 e. 300元以上
4. 社区医院对待患者的态度如何？
a. 好 √ b. 较好 c. 一般 d. 较差
5. 您所居住小区的社区医院有没有上门服务？
a. 有 √ b. 没有
6. 社区医院医生的经验如何，有没有出现过误诊？
a. 经验丰富，没有误诊 √b. 偶尔出现过误诊 c. 经验欠缺，时常有误诊
7. 您信任社区医院吗？
a. 很信任，生病一般先去社区医院 √ b. 一般，小病一般去社区医院
c. 不信任，生病一般都去大医院
8. 您觉得社区医院能治疗哪些范围疾病？（可多选）
√a. 感冒 √ b. 发烧 √ c. 伤口出血 √ d. 骨折 e. 人流 f. 口腔
g. 血液化验 h. 计划生育手术
其他：
9. 您在社区医院建立过健康档案吗？
a. 建立过 √ b. 没有
10. 您知道社区医院中有哪些医疗仪器吗？
a. 数字化 X射线机 b. 彩超，B超 √ c. 牙片机 d. 阴道镜
e. 血液化验机，分析仪 f. 呼吸机
其他：
11. 您对社区医院综合满意度：
a. 满意 √ b. 较满意 c. 一般 d. 不满意
12.社区医院医疗及护理是否能满足您的基本卫生服务要求？ a.可以 √ b.一般 c.不可以
13.您对所在社区医院护士工作态度与操作技术是否满意？ √a,满意 b.不满意
护理人员篇：
1. 您目前的社区医疗工作强度是多少？
a.很累 √ b。中等 c.轻松
2. 您的工资水平如何？
√a.1000---2000 b.2100---2500 c.2600---3000 d.3000以上
3. 您是否每年会参加培训与继续教育？
√a.是 b.否
4. 您认为社区与公立三甲医院的技术差别在程度如何？ a.很大 √ b.不大
5. 您对于社区护理工作的现状就就业，从业人员学历，医护人
员配比和医疗技术等现状又和了解？
6. 您参加培训的时间是多长？
a.一周 b.半个月 √ c.一个月
7. 在健康档案的建立上您们是否遇到过困难，在居民不愿配合时，您会采取什么方法解决？
a.放弃，不予理睬 b.坚持不懈 √ c.讲究方法，循循善诱
8. 在社区的健康宣传与健康教育方面是否存在？
√a.一直有进行 b.最近开始 c.从没有过
9. 居民对于社区医疗服务是否满意？
√A．很满意 b.一般 c.不满意
蔺沛娟