附件5
宫颈癌检查个案登记表
编号:□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓名: 年龄: 联系电话:
文化程度:1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族:1.汉 2.其他
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址: 省 县(区) 乡(街道) 村(社区) 号
第二篇:宫颈癌检查个案表
宫颈癌检查个案登记表
编号:□□□□□□-□□-□□-□□□□□
姓名: 年龄: 联系电话:
文化程度:1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址: 省 县(区) 乡(街道) 村(社区) 号