一例肺炎患儿的个案护理 杨蓓蓓
病情简介：
患儿李政泽，男，7月，于3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，有痰鸣，伴流涕，无刺激性呛咳，无鸡鸣样回声；2天前出现喘息明显，晨起及夜间为甚，发作时面红，无青紫、吐沫现象，无发热，院外给予肌注药物治疗，具体用药不详，症状无明显好转，随入院，家长否认异物吸入，既往无类似喘息发作史。
胸片示：双肺纹理增多、模糊，沿肺纹理可见斑片状模糊影。 诊断：
支气管肺炎
护理问题：
1、气体交换受损：与肺部炎症有关。
2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关。
3、潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹 护理措施：
1、 改善呼吸功能：
（1） 保持病室环境舒适，空气流通，温湿度适宜，尽量使患儿安静，
以减少氧的消耗。不同病原体肺炎患儿应分室居住，以防交叉感染。
（2） 置患儿于有利于肺扩张的体位并经常更换，或抱起患儿，以减
少肺部淤血和肺不张。
（3） 给氧。凡有低氧血症，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰
白等情况立即给氧，若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器
（4） 正确留取标本，以指导临床用药；遵医嘱使用抗生素治疗，以
消除肺部炎症，促进气体交换；注意观察治疗效果。
2、 保持呼吸道通畅：
（1） 及时清除患儿口鼻分泌物，经常协助患儿转换体位，同时轻
拍背部，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出。
（2） 给予超声雾化吸入，以稀释痰液，利于咳出；必要时予以吸
痰。
（3） 遵医嘱给予祛痰剂，对严重憋喘者遵医嘱给予支气管解痉剂。
（4） 给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避
免过饱影响呼吸；哺喂时应耐心，防止呛咳引起窒息；重症不能进食者，给予静脉营养。保证液体的摄入量，以湿润呼吸道粘膜，防止分泌物干结，利于痰液排出；同时可以防止 发热导致的脱水。
3、 密切观察病情及时发现并发症：
（1） 如患儿出线烦躁不安、面色苍白、气喘加剧、心率加速（ ＞
160~180次／分）、肝脏在短时间内急剧增大等心力衰竭的表现，
及时报告医生，给予氧气吸入并减慢输液速度，遵医嘱给予强
心、利尿药物，以增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，
减轻体内水钠潴留，从而减轻心脏负担。
（2） 若患儿出线烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，提示颅内
压增高，立即报告医生并进行抢救。
（3） 患儿腹胀明显伴低钾血症时，及时补钾；若有中毒性肠麻痹，应
禁食、予以胃肠减压，遵医嘱皮下注射新斯的明，以促进肠蠕动，
消除腹胀，缓解呼吸困难。
（4） 如患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸
痛、面色青紫、患侧呼吸运动受限等，提示并发了脓胸或脓气胸，
应及时配合进行胸穿或胸腔闭式引流。
4、健康教育：
向患儿家长讲解疾病的有关知识和护理要点，指导家长合理喂养，加强体格锻炼，以改善小儿呼吸功能。
在寒冷季节或气候骤变外出时，应注意保暖，避免着凉。
定期健康检查，按时预防接种。
第二篇：神经内科护理个案
神经内科护理个案
实习生：
学校：XX医学院护理专科
神内一科实习时间：
此护理个案病情观察到20XX-10-16
神内一科护理个案
姓名：XXX 性别：男 年龄：76岁 病史陈述者：家属
入院日期：20XX年8月21日09时53分
下面是病史介绍：（病史记录时间：20XX年8月21日11时38分）
主诉：言语不清，左侧肌体无力1天
现病史：患者家属代诉昨天下午在无明显诱因下忽然出现言语不清，无法站立，伴有头晕，无头痛;有恶心想呕，无胸闷胸痛，无耳鸣及听力下降，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无肌体抽搐，无二便失禁等不适。当时未做特殊处理。现患者症状加重，左侧肌体乏力，为治疗到我院急诊科就诊，急诊科拟“脑血管意外”收住我科。患者精神、饮食、睡眠欠佳、大小便正常，体重改变不明显。
既往史：既往有高血压病史，药疹病史，未系统服药治疗；否认心脏病、糖尿病病史；无输血史，有药物过敏史（具体不详），无食物过敏史，否认有重大外伤及手术史，预防接种史不详。
初步诊断：
1、脑梗塞
2、高血压病3级（极高危险组）
补充诊断：
1、重病肺炎
2、尿路感染
3、下颌关节脱位
4、上消化道出血
辅助检查：急诊头颅
CT检查：
1、两侧基底、丘脑、脑桥、两侧小脑半球、小脑蚓、左枕叶多发腔隙性梗塞；2、脑白质慢性缺血改变；老年脑改变。
纤支镜查见：两肺粘膜充血，未见溃疡及出血，两肺支气管内见大量黄色粘稠痰，易吸出，予肺泡灌洗治疗。
痰培养：(20XX-10-9)一般细菌培养及鉴定：肺炎克雷伯菌
血常规检查：（20XX-10-9）白细胞计数（WBC）11.2×10∧9/L,较前（20XX-10-6）白细胞计数（WBC）31/83×10∧9/L改善。颅内血管多普勒提示：符合脑动脉硬化频谱改变
心电图提示：窦性稀烂，2，T波改变，心电向量提示：心肌复极异常。
:
（20XX-10-14至10-16）生命体征观察 T:36.4摄氏度-37.6摄氏度
血压收缩压：114-197mmHg 舒张压：69-130mmHg
心率：56-137次/分 大多在80-100之间
SPo2饱和度:94%-99%
由于脑梗塞可分为：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞四种类型，根据病史、体征及辅助检查，患者为多发性脑梗塞。
主要的护理问题：
1、 躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；
2、低效型呼吸型态：与肺部感染,吞咽及咳嗽反射差有关
3、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关
4、排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关
5、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
6、潜在并发症：消化道出血
护理措施：
一般护理：1）密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，使用心电血压监护仪进行监测。予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，即使告知医生。2）护理人员应了解各种药物的作用、不良反应及注意事项。
1、 躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；
预期目标：病人躯体活动能力增强
安置舒适的体位，患肢保持功能位。
向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。
肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。
意识恢复后鼓励进行主动运动。
现患者四肢肌张力减弱，运动、感觉检查不配合，腱反射减弱，肢体肌力暂无明显改善
2、低效型呼吸型态：与肺部感染,吞咽及咳嗽反射差有关
预期目标：病人的呼吸型态改善
保持病室空气清新，温湿度适宜。
加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。
及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。
有效氧气吸入，并及时复查血气分析。
遵嘱予给药抗炎祛痰治疗。
现患者咳痰色黄，两肺呼吸活动度对侧，两肺呼吸音粗，两肺底闻及少量湿罗音。
3、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关
预期目标：病人保持良好的营养状态
妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。
定时鼻饲低盐低脂普食。
保证每日的输液量。
意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。
患者现精神尚可，神清，口腔黏膜未见白斑，由于出现了回抽胃液显阳性，医嘱给予禁食不禁饮。
4、排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关
预期目标：；拔除导尿管后小便控制能力改善。
妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。
在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。
指导家属做好个人卫生，勤换裤子。
注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。
每周做好尿培养。
定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。
患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色淡黄，无尿路感染。二便都正常。
5、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
预期目标：皮肤完整无破损
睡气垫床，保持床单位干燥整洁。
加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。
每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。
静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
患者曾经皮肤右背部红疹，现以消退。皮肤暂无压疮。
6、消化道出血的护理
予20XX-10-1，回抽胃液出现血性液体，考虑为上消化道出血，予以暂停饮食及喂水，并给予埃索美拉挫纳行胃止血等对症治疗。20XX-10-14，抽不出胃液，15日回抽胃液常规潜血检查仍为阳性。先给予禁食不禁饮处理，继续使用埃索美拉挫纳。
7、气管切开的护理：
1）将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，应用间断湿化法生理盐水滴注式湿化法。
2）及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰前要对病人的情况进行评估（包括病人的全身情况、生命体征情况），吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。
3）充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。
4）谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。
8、心理护理：多与病人接触，鼓励家属多探视；向病人及其家属解释患者所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。