附件3.

工业产品生产许可证

年度监督审查企业自查申报表

（20 年度）

产品名称：

企业名称： 填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称 填写营业执照的注册名称，并加盖公章 填写有效期内企业组织机构代码证编号 企业代码： 填写营业执照的企业地址 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 按实际填写 填写企业负责办理许可证工作人员的姓名 填写有效的企业联系电话 填写实际申请时间，用大写数字填写，如：“二Ｏ

Ｏ五年七月十五日

填报日期： 年 月 日

广东省质量技术监督局印制

1

填表说明：

1、填写要实事求是，不得弄虚作假；

2、申请书一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印；

3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；

4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；

5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；

6、填写附表时如空间不够，可自行附页；

7、申请书封面必须加盖企业公章；

8、该表一式一份（企业公章复印无效）。

2

企业基本情况年变化一览表

3

企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表

4

主要生产设备、工装明细表

5

主要原材料、外购件和外协件明细表

6

产品标准情况一览表

7

企业生产场点变化情况一览表

8

企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表

9

企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表

10

企业获证产品委托加工备案情况

11

企业工业产品生产许可证年审自查表

企业名称(盖章)： 企业必须盖章 填表日期： 年 月 日

12

企业工业产品生产许可证年审自查表 （续）

13

工业产品生产许可证获证企业年度监督审查报告

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第二篇：生产许可证获证企业年度自查报告

附件4：

生产许可证获证企业年度自查报告

（2011 年度）

产品名称： 燃气调压器（箱）

获证单元：

企业名称：

企业住所：

生产地址：

联 系 人：

联系电话：

申报日期： 城镇燃气调压器（箱）（低压） 西安万泰燃气设备有限公司(盖章) 西安市高新区锦业路69号创业研发园A区 9号10403号房 西安市高新区锦业路69号创业研发园A区 9号10403号房 陆蓉 029-81882322 150xxxxxxxx 20xx年9 月 28日

陕西省工业产品生产许可证办公室印制

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填表说明

1、填写要实事求是，不得弄虚作假；

2、申请书一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；

3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；

4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；

5、填写附表时如空间不够，可自行附页；

6、申请书封面必须加盖企业公章；

7、该表一式二份（企业公章复印无效）。

企业承诺

我代表申请单位郑重承诺：

1．提供的年审材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。

2．如年审申请获准，本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等国家许可证相关法律法规及规章的管理规定。

法人代表签名：

（单位公章）：

日期： 年 月 日

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一、 企业基本情况年变化一览表

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二、企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表

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三、主要生产设备、工艺装备明细表

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四、主要原材料、外购件和外协件明细表

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五、主要检测仪器、设备明细表

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六、（集团）公司生产场点地址变化情况一览表

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七、企业获证产品、申证单元、规格型号变化情况一览表

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八、企业获证产品在国家级、省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表

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九、企业获证产品委托（被委托）加工备案情况

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十、企业工业产品生产许可证年审自查表

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工业产品生产许可证企业年度自查报告结论

申证产品名称填写：产品名称，用圆括弧注明申证单元，如复混肥

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