附件1：

食品及食品添加剂获证企业

年度报告自查申报表

企业名称： 临清市济美酿造有限责任公司 (印章)

组织机构代码： 16796140-1

详细地址： 临清市西门里街136号

邮政编码： 252600

联 系 人： 张雪静

联系电话及传真： 134xxxxxxxx 0635-2326177

聊城市食品药品监督管理局

企 业 声 明

本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

企业法人代表（负责人）签名：

（单位公章）

2

企业获证产品情况一览表

3

企业基本情况年变化一览表

注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

4

必备生产设备、工装明细表

必备检测设备明细表

2

食品及食品添加剂获证企业不合格项改进表

3

本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表

注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

4

获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

注：*检验类别应填写定期监督检查、监督抽查或者企业的委托检验、自行检验。

*应当填写各部门各级监督检验情况

5

食品及食品添加剂获证企业年度报告自查表

企业名称(盖章)： 临清市济美酿造有限责任公司 填表日期： 20xx年 7 月 25 日

6

7

食品及食品添加剂获证企业年度审查报告

附件2

8

食品及食品添加剂获证企业年度报告审查情况汇总表

2、备注栏中应注明是否建议吊销、撤销和注销生产许可证。

3、审查情况汇总表用EXCEL表格格式报送市局食品生产监管科。Email：spk_lcj@163.com。

9

第二篇：食品食品相关产品生产许可证年度报告(年审)

附件1

 

 

获得食品生产许可证企业年度报告告知书

获证企业应当在证书有效期届满前的1个月内向所在地县级质量技术监督部门提交企业持续保证食品质量安全必备条件情况的年度报告。企业提交年度报告时须附以下资料，并加盖公章。

（一）获得食品生产许可证企业年度自查申报表（一式3份）；

（二）食品生产许可证副本（含附件）原件；

（三）企业营业执照复印件；

（四）2份完整出厂检验报告（含原始记录）复印件（如生产企业有不同申证单元产品和不同类别产品，应按照生产许可证审查细则中抽样方法规定分别提供）；

（五）1份发证产品或者相关参数的比对验证结果报告复印件；

（六）2份出厂检验项目中注“*”号标记项目的检验报告复印件；

（七）提供获证产品在用标识1份。

附件2

获得食品生产许可证企业

年度报告自查申报表

 申证单元及产品名称：                  

食品生产许可证编号:                   

企业名称：                            

企业代码：                            

详细地址：                             

邮政编码：                            

联 系 人：                            

联系电话及传真：                      

填报日期：          年       月       日

国家质量监督检验检疫总局印制

            

企业基本情况年变化一览表

注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

食品生产加工企业不合格项改进表

本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表

             注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

注：检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。
获证企业年度报告自查表

企业名称(盖章)：                                                          填表日期：      年   月   日

获证企业年度报告自查表（续）

 获证企业年度报告审查结论表

省局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。