食品生产许可证年度监督审查

企业自查申报表

申证单元： 茶 叶 食品生产许可证编号： QS62261401 企业名称： 文县谷雲春茶厂 企业代码： L4246054-2

详细地址： 甘肃省陇南市文县碧口镇碧峰村小河坝社 邮政编码： 746412 联 系 人： 赵国成 联系电话及传真： 139xxxxxxxx 0939-5582576 填报日期： 2014 年 07 月 12 日

国家质量监督检验检疫总局印制

企业基本情况年变化一览表

注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的

证明材料复印件。

食品生产加工企业不合格项改进表

本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表

注：验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

获证产品接受各级质量监督抽查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

注：检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验。

食品生产许可证年审自查表

企业名称（盖章）：文县谷雲春茶厂 填表日期：2014 年5月18日

食品生产许可证年审自查表（续）

食品生产许可证获证企业年审自查报告

省局、受理局、企业各保留1份，受理局并将年审情况及时录入数据库。

第二篇：年度自查申报表

附件1

获得食品生产许可证企业

年度报告自查申报表

 申证单元及产品名称：                      

食品生产许可证编号:                        

企业名称：                           (印章)

企业代码：                                 

详细地址：                                 

邮政编码：                                 

联 系 人：                                 

联系电话及传真：                           

填报日期：           年        月        日

国家质量监督检验检疫总局

                  

企业基本情况年变化一览表

注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

食品生产加工企业不合格项改进表

本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表

     注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

*应当填写各部门各级监督检验情况。

获证企业年度报告自查表

企业名称(盖章)：                                                          填表日期：      年   月   日

获证企业年度报告自查表（续）

获证企业年度报告审查结论表

受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。