电 梯
年度自检报告
报告编号 使用单位 设备代码 设备名称 有机房曳引驱动电梯 设备类型 客梯 设备型式 曳引式客梯
自检日期 年 月 日
大连华桂机电设备有限公司
填 写 说 明
1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定。
2、本报告适用于曳引与强制驱动电梯定期自检的现场检验情况报告。
3、填写说明
（1）对于项目中要求测试数据的项目，在“检验结果”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围）；
（2）对于项目中未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检验结果”栏中填写“符合”，在“检验结论”栏中填写“合格”；如果经检验不符合要求，在“检验结果”栏中填写“不符合”，在“检验结论”栏中填写“不合格” ；
（3）对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“无此项” ，在“检验结论”栏中填写“/”；
（4）有需要说明情况的项目，可在“检验结果”栏内，用简单的文字予以说明，例如“×楼层门锁失效”；遇特殊情况，可以填写“因??（原因）未检”、“待检”、“见附页”等；或在检验报告后面的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。
4、自检报告编号应与年度自检记录编号一致。
5、电梯层门检验时，应填写附表相关情况。
6、本报告应用钢笔或签字笔填写，不得刮改。确需更正时，应在原错误处划一横线，将正确的文字或数据填写在其右上方，并应有改动人员签名和日期。
7、自检报告应当有两名持特种设备作业人员证的检查人员签字，并应有审核人员签字及检验日期。
8、自检报告应加盖使用单位公章和维保单位公章。
9、自检报告一式三份，报送检验机构一份；报使用单位一份；本单位存档一份，保存期为二年。
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电梯年度自检报告
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可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行静态曳引试验。在此情况下，应当将这些检验项目列入检验报告。
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注：1.使用周期达到两年的电梯或者限速器动作速度出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，需进行该项目检测；
2.对于双向限速器，上下行动作速度均需检测；设置了对重限速器的电梯，相关参数均应填写在上述栏目中；
3.每台电梯的限速器动作速度效验不少于3次；
4.本报告需效验人、审核人、批准人三人签字，并加盖效验单位公章或检验专用章；签字不全或未盖公章（检验专用章）的报告无效。
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第二篇：曳引式电梯自检报告
报告书编号：002
电梯自检报告
使用
设备
设备
单位 ： 代码 ： 编号 ：
河南泰弘电梯工程有限公司
