社 区 诊 断 方 法

一、社区诊断的定义

①社区诊断(Community Diagno-sis)是借用临床诊断这个名词，通过一定的方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观地方法确定，并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法。

②慢性非传染性疾病的社区诊断就是用定性与定量的调查研究方法，摸清本社区的慢性非传染性疾病的分布情况，找出影响本社区人群的主要健康问题。同时，了解社区环境支持、卫生资源和服务的提供与利用情况，为社区综合防治方案的制定提供科学依据。

③社区诊断是医学发展的一个标志。在传统的生物医学模式下，人类注重临床诊断，即以疾病的诊疗为目的，病人个体为对象；流行病学诊断则以群体为对象，以疾病的群体防治为目的，而社区诊断是社会—心理—生物医学模式下的产物，以社区人群及其生产、生活环境为对象，以社区人群健康促进为目的。因此可知，三个诊断是现代医学发展的渐进层次，而社区诊断正是这一发展的体现。

二、社区诊断的目的

①确定社区的主要公共卫生问题。

②寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响因素。

③确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及因素。 ④为社区综合防治效果的评价提供基线数据。

三、社区诊断的内容

（一）、社会人口学诊断

1、社区特点 ①社区类型：居民社区、企业社区、城市社区、农村社区；②地形、地貌、地理位置；③自然资源；④风俗习惯。

2、人口学特征 ①静态人口：a.人口数量：绝对数(户籍数)；相对数(居住+流动人口)；b.人口构成：年龄、性别、职业、文化程度、民族、就业人口、抚养人口、医学敏感人口。②动态人口：a.人口增长率：自然增长率(出生率、死亡率)；社会增长率(迁入率、迁出率)；b.构成变化率：人口发展趋势(如老龄化)。

3、经济状况 ①人均收入；②医疗费用支付方式和比例等。

（二）、流行病学诊断

①传染病、慢性非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因顺位。 ②人口动力学角度分析人群中的主要健康问题及分布特征。

③居民疾病现患情况：人群慢性病现患率及其顺位；居民两周患病情况分析；年龄、性别别不同病因住院率与平均住院天数；年龄、性别别不同病因就诊率与日门诊量排序。

④疾病负担状况：不同病因的寿命损失年(YLLs)；残疾生存人年(YLDs)；残疾调整生存人年(DALY)；残疾现患率。

⑤社区特殊健康问题：损伤与中毒情况；居民或病人的生活质量；心理健康状况；疾病的社会、家庭负担状况。

⑥卫生服务需求与群众满意度：居民对卫生服务的需求；卫生服务的及时性、可达性和群众的满意度。

（三）、行为与环境诊断

①社区居民关于慢性病的知识、态度、行为现状。

②常见与慢性病有关的危险因素分布现况：吸烟、饮酒、超重、不参加体育锻炼，不合理膳食结构、高血压、高血脂、生活与工作的紧张度，性格特征等。 ③自然环境：地理、地貌、自然植被、气象、生态、生物、自然灾害等。 ④工作、生活环境：居住条件、卫生设施、饮用水、生活用燃料、工作环境的污染等。

（四）、 教育与组织诊断

①社区行政管理组织、机构及其功能分工。

②各种组织、机构之间的关系如何。

③教育与文化环境：宗教信仰、传统社会风俗习惯，受教育水平与行为观念。 ④慢性病防治工作中需要依靠的主要组织、机构是哪些，理由是什么。 ⑤开展慢性病防治工作会遇到阻力的组织、机构是哪些，理由是什么。 ⑥卫生防疫、防病机构、人员的现状分析。

（五）、管理与政策诊断

①现有社会经济发展政策。

②现有社区卫生政策。

③现有社区发展政策。

④现有和需要制定的慢性病防治政策。

⑤政策的受益面及实际覆盖面，政策的受损面及可能。

⑥卫生防病资源及可利用的状况分析。

三、社区诊断的工作步骤

第一步：确定所需要的信息：社会人口学；流行病学；环境与行为；教育与组织；管理与政策。

第二步：信息的收集：利用现有资料(整理与分析)；定性方法收集资料(专题小组讨论、访谈、咨询)；定量方法收集资料(抽样调查、普查)；摄影法。

第三步：分析所获的信息：简单的卫生统计分析；流行病学分析；归纳综合分析。

第四步：社区诊断报告：社区优先卫生问题；社区重点干预对象；社区重点干预因素；社区综合防治策略与措施。

四、社区诊断资料的收集

4.1 收集现有资料包括统计报表、经常性工作记录和既往作过的调查，现简单归纳如下表。

利用现有资料应首先对其进行资料质量评价，经确定为可靠、可用资料后再进行进一步的数据分析，得出项目所需的信息。

第二篇：20xx年社区诊断报告

甘州区西街北环路社区卫生服务站

二0 一0年社区诊断报告

社区卫生服务是以社区健康促进为基础，控制危险因素为基本手段的“综合防治”模式，具有前瞻性、可行性和正确性。为掌握社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，了解本社区威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的现状和其他有关情况，找出辖区的主要公共卫生问题，为制定社区疾病控制和健康促进干预措施与策略提供依据以及今后开展社区慢性病综合防治及其效果评价提供可靠资料，提高社区居民健康水平，我站责任医师对社区内人群进行了调查，收集资料，并进行整理和分析。现将北环路社区诊断情况报告如下：

一、相关资料来源

1、社区基本资料：由北环路社区居委会提供。

2、患病资料来源于本社区服务站的统计资料、对居民的健康调查、居民免费健康体检、妇女病普查。

3、居民危险因素和不良习惯来源于健康档案资料和通过对社区居民的随访调查。

二、辖区基本情况

甘州区西街北环路社区卫生服务站位于北街延伸段，服务区域面积4.2平方公里，地处环城路，交通便利，社区内有6个居民住宅小区。辖区总人口数14441人，其中常住人口1885户、5410人，河西学院在校大学生9031人(其中城市低保家庭789户1778人)，外来务工流动人口约4000人，辖区内有部分居民长期外出打工，故人户分离现象占有一定比例。各居民小区设有

社区居民健身场地。辖区内目前有高校1所，托幼所1所、福利院1所。机关企单位事业单位10家、工厂3家、宾馆及招待所各1家、商店87家、餐馆19家。医疗单位：河西学院职工医院、社区卫生服务站2所，个体诊所6所、医务工作者共46人。本社区卫生服务站工作人员7人，负责辖区内居民公共卫生服务、基本医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导、慢性病管理等服务。

通过免费健康体检、上门入户调查、健康建档、随访服务、等取得资料，目前已建立家庭健康档案 1811 户，建档人数:5760 人。建档率94%，其中60岁以上老年人建档 725人，60岁以上老年人建档率95%。

三、人文状况

辖区总户数 1885 户，总人口数 6131人，其中男性3231人，女性2900人，育龄妇女978人，0-7岁 545 人，60岁以上725人。

四、流行病学诊断

1、人群分布：本社区卫生服务站服务总人口为 6131人，其中健康人群1070人、亚健康人群1020人、患慢病人群320人。

2、社区居民死因顺位：20xx年辖区共死亡16人，死亡率为2.9‰。死因顺位前5位分别是心脑血管系统5人（31、3%）、肿瘤5人（31、3%）、呼吸系统4人（25%）、意外损伤1人（6、2%）、内分泌及其他系统1人（6、2%）。

3、流行病学：社区常见慢性病患病率（按顺位排）为高血压

7.84%、冠心病0.62%、糖尿病0.70%、、脑卒中0.32%、肿瘤0.14%、精神病0.13%、结核病0.02%。

4、主要健康问题分析：从慢病统计情况分析，影响社区居民健康的主要问题是高血压，其病因可能与不良生活方式有关。居民死亡顺位也是第一位 ，因此对高血压的预防即工作生活方式的干预应是重点。

五、调查情况分析：

1、居民基本情况：本社区总户数为1885户，其中特困户65 户、低保户724户，残疾人24人。

2、居住状况：居住楼房896户、平房989户。

3、收入状况：富裕户670户、较好户286户、一般户110户、困难户819户。

4、职业分布：干部工人1880人，自由职业1750人。

5、饮用水情况：均用自来水。

6、家庭卫生状况：其中家庭卫生好896户、一般250户、差739户。

7、改厕情况：其中拥有家庭独立卫生间1146户、共用小区公共厕所739户。

8、卫生管理情况：辖区配有公共厕所4座，设、垃圾箱4 只，卫生保洁员22人。

六、社区主要高危人群及主要危险因素分析：

1、60岁以上老人主要危险因素：

（1）老年动脉硬化易导致高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、椎动脉供血不足等病；

（2）机体组织功能减退，免疫力下降，易患多种慢性感染性疾病；如：气管炎、肺炎、肿瘤等；

（3）孤独感，常有不良心理因素，易发生抑郁症和老年性痴呆；

（4）部分老年人吸烟、饮酒，不利于老年保健养生；

（5）部分人健康及医学知识缺乏，有时患者不愿到医院就医。

2、20岁至50岁人群主要危险因素：

（1）外出打工，工作环境欠佳，收入偏低压力大，心理不稳定。

（2）对医学知识缺乏，不懂自我保健。不愿意参加体育锻炼、吸烟、嗜酒、口味偏咸等因素。

3、7岁以下儿童主要危险因素：

（1）正值发育阶段，免疫功能尚未完善，易患感染性疾病和传染病。

（2）无生活经验，易发生意外。

七、政策环境：

区卫生局制定了《35岁以上首诊病人测血压的规定》，印发了《甘州区城市公共卫生服务工作实施方案》、《甘州区健康教育与健康促进工作方案》，本社区卫生服务站认真执行。有15种健康教育处方供居民免费取阅，从20xx年开始，财政对城市居民公共卫生服务投入为每人每年12元。

八、社区需求与利用：

社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或上级医院确诊后，来社区卫生服务站咨询治疗、定期复查及接

受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务站平均门诊每人年医疗费用为120元，平均每张处方30元。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面93%，平均步行到社区卫生服务站时间5～20分钟。居民对社区卫生服务知晓率为70%；居民对社区卫生服务满意度为95%。

九、讨论

从调查的情况来看，辖区内95%居民参加城镇基本医疗保险，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。区域内＞60岁的老年人已占总人口的13.4%，因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务机构诊治进行规范、支持和政策倾斜。

疾病谱显示，位于前4位的依次是高血压、冠心病、呼吸系统疾患、糖尿病。可见高血压是每个社区位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危险因素。因此，开展以高血压为主的慢性病综合防治是社区当务之急。必须积极开展控制高血压病的干预活动，做到早发现、早诊断、早治疗。同时健全以医院为依托，社区卫生服务站为平台的多层次的慢性病防治网络，以点带面，全面开展工作。在对慢性病人良好管理的同时，影响周围人群，让慢性病防治工作家喻户晓。

从社区卫生服务站医护人员的学历及职称结构来看，不尽合理，全科医生的数量不能满足近年来高速发展的经济和社会水平

的要求。其次无高级职称医护人员，上述这些都影响了社区医疗队伍本身的水平。因此加大对社区卫生服务机构医护人员的继续教育和相关业务知识培训力度，加速培养一支培训到位，中西医结合的全科医务人员队伍；进一步提升居民对社区医疗机构的可信度和社区医疗机构的知名度、美誉度。

同时督促社区服务机构责任医生进一步转变服务理念、服务态度、服务模式、服务内容方面，为居民提供方便、价廉、优质的服务；加在公共卫生服务在居民中的宣传力度。

十、对辖区居民健康工作建议

1、与社区居委会联系合作，摸清常住人口分布，将其作为上门访视服务重点，了解掌握社区居民患病情况，特别是主要慢性病患病情况，以此作为重点干预对象。

2、在生活方式疾病干预防方面，要加强对心脑血管疾病的干预，特别是高血压，我社区已开展了高血压分级管理，要在此基础上，进一步提高高血压的服药率、控制率，重点加强对35-59岁人群，尤其是有家族史的男性的健康干预。肿瘤的死亡顺位跃为第一位，因此，对肿瘤的一级预防即工作生活方式的干预应作为健康教育的重点。

3、危险因素干预：工作重点是以运动、限盐为重点，科学运动有利于健体防病，社区责任医生应多指导老年人科学运动，积极推广适当运动的概念，限盐是危险因素干预的另一重点，应对居民进行限盐干预的健康教育活动，使群众明白不良的生活方式对健康的危害。

4、健康干预：采取多种形式和措施对居民进行健康教育，充分利用社区的健康教育宣传栏、黑板报等张贴宣传资料；通过社区组织居民开设健康教育课；责任医生上门服务时分发健康教育处方，并有针对性开展健康宣教，指导居民保持健康的生活方式：保持家庭卫生、保持良好的心理状态、自觉参加城镇医保、每年进行健康体检、欲婚青年参加婚前体检、待孕妇女参加孕前检测、怀孕妇女参加定期的孕期检查和高危筛查等，以提高人群的健康水平。

5、对患病人员的建议：患病人员应保持良好的心态，乐观向上， 积极配合医生检查治疗，坚持服药。社区责任医生定期上门服务随访，掌握病情，及时提供治疗指导。各社区落实好健康教育场所，以便责任医生张贴健康教育宣传资料，开设健康教育讲座。指导他们健康的生活方式，纠正不良和行为习惯，最大限度地保持患病人员的病情稳定。

6、重视提高社区居民健康保健意识，加强以全人群为对象的健康教育；根据居民的健康状况特点，提供相应的卫生服务，倡导健康的行为生活方式，重视高危人群的卫生服务需求；结合不同年龄、不同婚姻状况、不同文化程度、不同职业人群的需求提供卫生服务。

二0一0年十月三十日