获得工业产品生产许可证企业

年度自查报告表

申证单元及产品名称：                         

工业产品生产许可证编号：                     

企业名称：                            （印章）

企业代码：                                   

详细地址：                                   

邮政编码：                                    

联 系 人：                                   

联系电话及传真：                             

填报日期：              年        月         日

 

江苏省工业产品生产许可证办公室印制

企业基本情况年度变化一览表

注：1、除打“＊”项外，其他个项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

    2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

获证企业不合格项改进表

获证产品接受监督抽查及委托检验、自检中的不合格情况一览表

注：1、检验类别应当填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

    2、应当填写各级各部门的监督检验情况。

企业获证产品委托加工备案情况

获证企业年度自查报告表

企业名称（盖章）：                                              填表日期：    年   月   日

获证企业年度自查报告表（续）

    

获证企业年度自查报告结论表

市、县（市、区）质监局、企业各保留1份，各市质监局将企业年度自查报告情况汇总报省许可证办公室。

说明：

1、企业如实填写自查报告一式三份，均附：（1）营业执照复印件（副本，有年审情况的）；（2）许可证（有明细的附页）复印件；（3）《产品实施细则》中要求的相关证明性材料（如环保、安全许可证等）；（4）每个获证单元的有效期内产品质量检验报告复印件；（5）每个申证单元提交获证产品在用标识；（6）不合格项证明材料一份。以上材料均加盖企业公章。

2、同时提交许可证副本原件（小册子）。

3、自查报告可到http://www.cnlyg.net“资料下载”下载。

第二篇：(附件4)年度报告自查申请表(范本)

获得食品生产许可证企业

年度报告自查申报表

申证单元及产品名称：挂面（普通挂面）

食品生产许可证编号:QS4419 0103 0032

企业名称：东莞市清溪武华面条店

企业代码： L1635778-7

详细地址：东莞市清溪镇大埔西村（永利厂侧）

邮政编码： 523660

联 系 人： 郭武华(手机136xxxxxxxx)

联系电话及传真： 87314697 87314697

填报日期： 2009 年 4 月 1 日

国家质量监督检验检疫总局印制

1

企业基本情况年变化一览表

注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

2

食品生产加工企业不合格项改进表

3

本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表

注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

4

获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

注：检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

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获证企业年度报告自查表

企业名称(盖章)：东莞市清溪武华面条店 填表日期：2009 年4 月 1 日

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7

获证企业年度报告自查表（续）

8

获证企业年度报告审查结论表

省局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。

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