附件5：

项目单位自评报告编写提纲

一、项目概况

在项目概况中，需要介绍说明项目单位的基本情况（包括单位的人、财、物、管理体制等状况）；项目的实施依据（项目的主要建设经过、运行状况等）；项目的基本性质、主要内容、涉及范围。

二、项目拟实现的绩效目标

在项目申报的绩效目标中，需要说明项目主要建设任务；项目预期投入情况；项目的绩效目标，包括总目标和分阶段目标；预期的主要经济、社会和生态效益。

三、项目执行基本情况

在项目执行基本情况中，需要说明项目执行过程中目标、计划的完成情况，如果目标、计划做出了调整，还需说明调整的情况及采取的相关措施；项目投入情况、项目的实际支出情况；项目财务管理状况；项目管理制度及执行情况。

四、绩效目标实现的评价

本部分是项目支出绩效评价的重点，在进行项目评价时，需要对项目支出后实际状况与申报绩效目标进行对比分析，说明已完成哪些目标，哪些还未完成；开展绩效评价的方法和原则；应用指标体系评价的结果；项目实施后主要的经济、社会效益的具体体现；项目对环境的影响和对社会的持续影响；项目实施的经验和改进措施（包括基本做法和经验、存在的主要问题、主要原因分析、改进措施等）；项目的后续工作安排和有关建议；其它需要说明的问题。

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第二篇：自评报告编写提纲

矿山企业安全标准化自评报告

建议编写提纲

矿山企业已取得安全生产许可证，生产活动满足安全生产法律、法规、规章、标准要求。按照《金属非金属矿山安全标准化规范》要求建立并良好运行标准化系统6个月以上，可成立自评组织机构。经自评确定相应等级，形成安全生产标准化自评报告。

矿山企业创建安全标准化应当编制安全标准化自评报告和安全标准化管理手册。

一.安全标准化自评报告编写提纲

1.企业概况

（1）矿山企业概况说明。

（2）基本信息：内容包括企业名称、注册类型、尾矿库名称、证件编号及有效期（采矿许可证、营业执照、安全生产许可证、爆破作业单位许可证）、安全设施竣工验收单位及验收批复文号、从业人数、专职安全员管理人数、特种作业人数，开采方式、开采深度、生产能力、年工作日数、日工作班数、尾矿库类型、设计库容、设计总坝高、现状坝高、尾矿产量、排洪方式、库等别，安全标准化系统负责人等。

（3）企业管理：主要为企业组织机构、安全管理机构及人员的网络图等。

（4）以往发生的安全生产事故情况：陈述三年来发生的安全生产事故。

2.安全标准化评分方法

按照金属非金属矿山安全标准化导则、实施指南及评分方法，结合本企业类型（地下矿山、露天矿山、小型露天采石场、尾矿库），陈述国家规定的安全标准化评分方法：标准化得分、安全生产实际成效、标准化等级。

3.安全标准化创建与自评过程说明

（1）自评过程：自评小组组成、工作流程情况、工作时间段说明。

（2）安全标准化实施情况表：内容包括阶段（准备、策划、实施与运行、监督与评价、改进与提高等级）、主要任务说明、工作时间、工作成果等。

（3）安全标准化创建过程与运行情况介绍等。

4.安全标准化系统实施说明

按照安全标准化各元素内容（地下矿山14个元素、露天矿山14个元素、小型露天采石场12个元素、尾矿库9个元素），分别陈述说明企业在安全标准化创建过程中，对该元素实施情况（包括采取的措施、制定的制度、开展的活动），以及取得的成效。

5.安全标准化系统的缺陷与不足

说明各元素中扣分原因、存在的问题、缺陷与不足。

6.安全标准化自评结论及申请考评等级

内容包括：安全标准化系统各元素自评得分情况（可用汇总表表示），安全生产实际成效自评结果，安全标准化自评等级的确定，申请考评的等级。

附表：安全标准化系统各元素自评评分表。

地下矿山安全标准化评分表，以考评的14个元素编制14张自评评分表。 露天矿山安全标准化评分表，以考评的14个元素编制14张自评评分表。

小型露天采石场安全标准化评分表，以考评的12个元素编制12张自评评分表。 尾矿库安全标准化评分表，以考评的9个元素编制9张自评评分表。

附件：

（1）矿山企业相关证照（采矿许可证、营业执照、安全生产许可证、爆破作业单位许可证）。

（2）安全生产管理人员安全资格证登记表（内容为主要负责人及安全管理人员姓名、职务、证书编号、发证日期、发证机关）。

（3）特种作业人员操作汇总表（内容为姓名、工种、证号、发证日期、复审记录）。

二.安全标准化管理手册

为规范矿山企业安全管理行为，提高安全管理水平，控制安全风险，支持改进安全效绩，应建立并保持文件化的矿山安全标准化体系。其主要内容：

1.矿山企业简介

2.安全生产标准化管理手册内容

按照矿山安全标准化规范及实施指南所确定的安全标准化各元素编制管理意见。

3.附件：

（1）安全管理机构成员及特殊职位人员任命书

内容包括：企业安全生产委员会组成成员，安全管理人员及特殊职位人员的任命，工作职责，被任命人员签字确定表。

（2）企业安全生产引用的法律、法规及标准清单

内容包括：序号、法律法规标准名称、法律法规标准标号、实施时间、备注等。

（3）安全检查表

由综合安全管理检查表和专项安全检查表组成，内容包括：序号、检查项目、检查内容、考核方法、检查情况等。

（4）危险源辨识与风险评价表

内容包括：序号、设备及场所、危险源名称、危害后果、风险评价级别、控制管理措施、管理单位及责任人、监管部门及责任人等。

（5）安全管理制度清单

列出本企业已经制定的安全管理制度名称。

三.安全标准化自评报告封面格式

封面第一行文字内容是非煤矿山企业或尾矿库名称；

封面第二行文字内容是报告名称，为“安全标准化自评报告”；

封面第三行文字内容是申请安全标准化等级，分别为“一级、二级、三级、四级或五级”；

封面最后两行（靠下面）分别是安全标准化自评企业名称和编制日期。

（2）封面样张如图1所示。

图一

例如：

建议：安全标准化自评报告，大中型矿山企业可参照此编写提纲编制，小型露天采石场的安全标准化管理手册可根据实际情况适当省略相关内容。