山东省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称：
申 请 技 术：
申 请 日 期： 2014年8月20日
山东省卫生和计划生育委员会
20##年7月
填 写 说 明
一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料：
㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件（需复印全部内容）；
㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最高学历证书、及相关培训证书）的复印件；
㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告；
㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；
㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施；
㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。
一、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
1.技术项目人员总体情况
2.技术项目负责人简况
3.主要工作人员简况A
4.主要工作人员简况B
5.主要工作人员简况C
三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础
四、相关辅助设施情况
五、开展本项目的目的、意义和实施方案
六、本项目的基本情况
七、本机构医学伦理委员会意见
八、申报医疗机构意见
九、市级卫生计生行政部门审核意见
第二篇：卫生部第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
附件2
技术编号□□ □□ □□ □□□□
卫生部第三类医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
二○##年五月
填 写 说 明
一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
二、 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、 本申请书应附如下资料：
１、 医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）
２、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
３、 本机构医学伦理审查报告
４、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
５、 与本技术相关的管理制度和质量保障措施
６、 与本技术相关的《知情同意书》模版
７、 开展本技术的风险评估与应急预案
８、 相关的临床试验研究报告
一、医疗机构基本情况
二、 主要技术人员情况
1. 技术人员总体情况
2. 技术负责人简况
3. 主要工作人员简况A
4. 主要工作人员简况B
5. 主要工作人员简况C
三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础
四、相关辅助设施情况
五、开展本技术的目的、意义和实施方案
六、本技术的基本情况
七、本机构医学伦理委员会意见
八、真实性声明
