XX医院

“进一步改善医疗服务行动计划”工作汇报

XX年里，按照既定方案，我院积极开展“进一步改善医疗服务行动计划”工作，现将工作情况汇报如下：

一、 工作基本情况

项目自XX年4月8日启动，成立领导小组。制定了《XX医院进一步改善医疗服务行动计划实施方案》，也制定了信息报送制度、时间表和路线图，进行了责任分工，明确了时间进度和目标任务。开展了自查与整改工作，特别是针对XX年7月2日自治区督查组检查存在的问题及整改意见，制订了整改方案，及时督促整改。通过1年多来的努力，基本完成了既定目标任务，医疗服务流程得到优化，服务质量得到提高，患者满意度增加。

二、 具体工作开展及成效

（一）门诊就医环境改善

近年来我院致力于不断改善就医环境，加强服务功能建设，新住院病房设施完善，配备有通风良好，环境优美，生活设备配备齐全；提供服务指南、开水、电话预约挂号，免费充电、便民银行、便民小超市，门诊煎药等便民服务；对门诊、入院、出院等服务流程进行调整完善，方便患者就医。

（二）扩大预约挂号比例实施情况：

我院多途径开展预约挂号工作，主要是通过电话预约、网络预约（微导诊或QQ）、现场预约等3种方式来开展预约就诊工作，口腔科及产前检查复诊均以现场预约为主。1-10月份，门诊预约诊疗率为15.48%，复诊预约率为25.56%，口腔、产前检查复诊预约率为40.36%。

（三）实现分时预约，全面推行分时段预约工作开展情况： 对于住院患者提倡分时段预约检查，一般需急做或检查时间较长的检查要求住院病区先电话预约检查科室，普通常规检查则一般 1

安排在下午。20xx年开始，我院即启用了门诊叫号系统，方便群众现场预约就诊。住院患者分时段预约检查比例达到23.56%，门诊患者分时段预约就诊率为16.35%。

（四）合理调配资源，科学安排门急诊医师出诊情况：

目前我院共有各专业诊室40间，其中普通门诊诊室33间， 门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥51.5％，积极推广使用小包装饮片，中药配方颗粒剂，一定程度上也缩短了等候取药时间。

（五）逐步推行日间手术开展情况：

我院拟选取腹腔镜下精索静脉曲张结扎术作为日间手术推行，该手术诊断明确，病情单一、风险较少。患者做好手术后在观察病房住院观察，病情稳定，较短时间内可以办理出院。

（六）推进双向转诊、实施急慢分治、加强急诊力量和重大疾病患者及时救治分级分类处臵的开展情况。

1．我院大力推进双向转诊，转入的病人主要来自XX辖区内的乡镇卫生院，或者是XX人民医院等二级医院，还有部分病人是从XX等医院术后或危重症度病情稳定后转回我院继续治疗的,XX年1-10月份，转入我院病人共计365人。我院转出的病人，一类是在我院手术或危重症稳定后返当地医院继续治疗，慢性病加重期经过治疗病情稳定后转回当地卫生院或二级医院继续治疗。再有一类病人就是由于我院条件有限，超出我院诊疗医治能力范围的患者，一般转至南宁xx等省级三甲医院，XX年1-10月份，由我院转出各类病人共计509人。

2．加强急诊队伍建设，定期对应急诊救治队伍开展强化培训和考核；重视硬件设备投入，“五机”“八包”齐全。严格执行分级分类分区管理，建立绿色通道制度，制定有《XX医院急救绿色通道管理规定》，实行24小时急诊，不断加强急诊检诊、分诊和落实首诊负责制，提供包括内、外，妇，儿急诊服务；建立重点病种急诊服务流程与规范，制定了《XX医院多发伤、复合伤、疑难病例抢救治疗多部门协调机制》，对急危病例实行先抢救后交费制度，危重病例抢救成功率不断提高，医院急诊和院前急救能力建设得到了不断加 2

强，确保急危重症患者得到及时救治。

（七）发挥信息技术优势，在诊疗信息引导、管理及查询方面所做的工作情况。

1．我院在全市率先开展了信息化医院管理建设，成立有医院信息化建设领导小组，信息科负责信息系统的建设及运维管理工作。xx，门诊叫号等子系统。建立了全院统一的医疗信息平台，各个子系统间能够实现实时的资源互通，临床一线能够第一时间通过信息系统掌握病人的相关检验检查结果。实施了新农合系统与本院系统的信息接口，实现了防城区、港口区及东兴市的参加新农合患者医疗费的实时报销。制作了各种医疗信息进行统计和分析报表，按照规定上报各种医疗质量信息。

2．我院信息化建设的成果，让临床科室的医生可以及时快捷的了解患者的检查结果，准确的评估病情，从而给患者做出快速合理的诊治方案，极大地提高了诊疗效率。

（八）改善住院服务流程，实现住院全程服务的实施情况。 我院制定了入院流程、出院流程、转院流程等流程并配有流程图，让患者更加快速的了解这些流程操作信息，加快了出入院手续办理速度，提高工作效率的同时减少了患者等待时间，提升了服务质量。我院实现出院患者的70%随访，既有护理人员的随访，也有医生的随访。同时党办也加强对流程执行力的督导，主要是看落实效果，不定期督查，对门诊窗口或者办理出院手续时开展即时满意度评价。

（九）持续改进护理服务，落实优质护理开展的情况。

1.按照三级中医医院的建设要求，不断招聘引进护理人员，壮大临床护理人才队伍。目前临床护理岗位护士占全院护士比例xx%，普通病房实际护床比为xx；重症监护病房开放床位xx房。

2. 我院于20xx年 6 月正式启动“优质护理服务示范工程”活动，确立了xx科为医院首批“优质护理服务示范工程”试点病区。20xx年7月xx科分别确立为医院第二批试点病区。在试点病区成功的基础上，逐步将优化的护理模式及成功的经验向全院推广，有计划、有步骤稳妥地铺开优质护理病房数，至20xx年6月，全院优质 3

护理服务病房覆盖率达到100%。并在门、急诊、手术室开展了优质护理服务，进一步提升了医院护理服务质量。

3. 我院在现代护理观与中医整体观、辨证观的理论的指导下，开展辨证施护工作。医院各科室开展4项以上中医诊疗特色护理项目（技术），包括艾灸、药熨、中药涂擦、水针、拔火罐、穴位贴敷等，配合医生进行特色诊疗护理实施。每项技术均制定有规范化的中医护理技术操作规程和评分标准，确保操作的科学化、标准化和规范化。护理部每年组织中医护理技术操作培训考试，各级各类护理人员考试合格率达100%。

（十）大力推行临床路径，建立健全临床路径管理工作评价指标体系情况。

我院一直重视中医临床路径管理工作，成立了医院的管理工作领导小组，由医务部总负责，医疗质量管理科具体负责日常管理工作。20xx年开始要求每个科室实行中医临床路径管理的病种数至少2个，XX年全院开设病区的临床科室实行中医临床路径管理的病种数达到47个，达到100%的覆盖率，且均制定有相应的中医临床路径实施方案在临床实施，进行年度总结分析，不断提高我院临床路径的管理水平。1-9月份为止，实行临床路径管理患者占出院人数11.6 %。

（十一）运用处方负面清单管理、处方点评等形式加强临床合理用药情况。

1. 合理用药是我院医疗质控方案的重要内容，已经纳入到科室 的月度综合绩效考核指标之中，每月由信息科统计出各科的药比情况汇总到医务部。对于药比超标明显的，医务部组织相关院内专家依据此报表追踪检查，查出的科室不合理用药，扣除一定科室效益积分，给予经济处罚，并反馈要求科室进一步整改，对违反合理用药的医师进行诫勉谈话。我院的门诊及住院病区的药物占比呈逐月下降趋势。

2.做好处方、医嘱点评。（1）临床药学科每月随机抽查门诊中西药处方约xx张，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍 4

禁忌等）进行评价。每月点评一次，点评结果均以药讯形式发放至各临床科室。对典型用药不适宜处方和超常处方定期在院内予以通报和公示，并按规定进行处罚。从而确保了医疗质量安全，提高临床疗效，促进药物的合理规范使用。（2）做好抗菌药物临床应用的持续改进工作。对照自治区卫计委抗菌药物临床应用专项整治活动检查标准及历次检查中发现的问题，切实做好整改措施并贯彻落实。临床药师、感控、质控医师等定期深入临床科室，对围手术期和感染病人使用抗菌药物实施动态监控，发现问题及时与临床医生沟通，确保了临床用药的合理规范。（3）目前我院抗菌药物临床使用各项指标均达到专项整治标准要求，抗菌药物使用率达到52.3%，抗菌药物使用强度控制在40 %左右。

3. 在重点做好抗菌药物临床使用的同时，我院还对激素类药物、抗肿瘤药物和神经营养、增强免疫等辅助用药临床应用进行了监控，督促医师严格掌握适应症，降低患者用药损害，切实减轻病人经济负担。

（十二）推行检查结果互认开展情况。

我院一直以来积极推行检查结果互认工作，按照原卫生部办公厅《关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发?2010?108号）和《自治区卫生厅关于进一步推进同级医疗机构检验结果互认工作的指导意见》（桂卫医?2011?93号）等文件精神，不断推进开展医疗机构检查、检验结果互认的举措，避免了重复检查的医疗行为，进一步减轻了患者经济负担。

（十三）严格执行物价政策，诚信诊疗收费的贯彻落实情况。 我院严格执行执行物价政策，诚信诊疗收费，通过标识牌、宣传栏、电子屏、触摸屏、服务咨询册等途径向社会和公众公开服务流程、服务承诺、主要药品、检查项目价格、医疗专家信息等，设有院务公开意见箱，自觉接受群众对医院执业行为的监督；住院病区的大额医疗费用项目，医保的自费项目，均要求主管医师与患者解释说明，并签署知情同意书。实行住院费用每日清单服务，让患者及时了解每天住院费用情况。同时加强医师及收费人员的职业道 5

德培训，加强院内的监督检查力度，杜绝乱收费、分解收费、变相收费等违法违纪现象。

（十四）注重医学人文关怀，促进社工支援服务方面的开展情况。

我院一贯坚持公立医院的原则，保持公益性，注重医学人文关怀，经常派驻医护人员到敬老院或下乡村，结合“中医名医名家走基层行动计划”，“中医药科普宣传讲座”等活动，下乡驻村开展义诊，免费送医送药等学雷锋活动。 （十五）全面推进三调解一保险机制，规范院内投诉管理等工作的开展情况。

1. 近年来，医患矛盾紧张，医疗纠纷发生率较前大幅度提高。 我院一直重视医疗纠纷的预防与处臵。首先坚持院内调解，如调解不成，再建议患者走人民调解或司法调解途径，引导患者合理合法提出诉求，避免走极端途径。同时与太平洋保险公司在商讨购进医疗责任保险。XX年1-10月份进入医患纠纷调解纠纷6件，成功调解xx。

2.我院领导高度重视，专门设立投诉管理部门（医患关系办公室）和专门人员负责患者投诉处理和反馈。在门诊大厅和各病区设臵意见箱，在门诊大厅、住院部等区域公开投诉电话和处理流程。实行“首诉负责制”，接待人应先做好解释疏导工作和投诉记录，并及时将投诉意见转至相关部门处理。XX年1-10月份接受投诉15起，妥善处理15起，处理回复率要达到100%，对于患者集中反应的问题要督促整改、持续改进，确保了医患关系的和谐和稳定。

（十六）医院门诊和住院病人服务体会和满意程度。

定期开展门诊和住院病人、出院病人满意度调查工作，同时利用日常督查、行政查房等机会，广泛开展患者满意度调查工作，及时掌握患者对我院医疗服务的意见反馈，找出存在问题，总反馈到各科室及时整改，进一步提高我院服务患者的满意度。XX年1-10月份，住院病人满意率为：98.1%，出院满意率为：95.15%，门诊满意率为：98.84%。同时，我院加大资金投入，借鉴银行满意度测评的做法和经验，在住院处、门诊收费处、西药房、中药房、医学影 6

像科、功能检查科、医学检验科设臵23个满意度评价器，由患者或家属即时评价，进一步改善我院医疗服务水平。

三、存在的问题

（一） 医院管理水平有待进一步加强；特别是在临床路径推 广，抗菌药合理应用管理等方面还存在一定不足，目前使用的中联电子病历管理系统不能满足临床路径管理需要。

（二）医院发展资金有限，改善基础设施，引进人才，信息化建设均需要大量资料投入，我院信息化建设多年，主要依靠医院内部资金解决，未得到相关部门的财政支持。

（三）随着医院规模扩大，床位数增加，人力资源缺口较大，专业技术人员人才紧缺。

（四）我院门诊总量不大，虽然已经提供了多种途径的预约挂号服务，但由于患者长期以来形成的直接来看病的习惯，加上总体的病人文化层次不高，很多人不懂或不愿进行预约挂号就医，故大部分人不采取网上及电话预约挂号看病的方式，因此预约挂号主要以现场预约为主。

（五）虽然全面推进三调解机制，但一旦有了医疗纠纷，病人及家属由于怕程序繁琐或担忧司法途径调解所需时间太长，故很多人不愿意走人民调解或司法调解途径，因此推行此调解机制还会遇到诸多阻碍。

（六）医疗责任险的购买及理赔问题

医疗责任保险属责任保险范畴，其承保的是被保险人医疗机构及其医务人员对第三人患者依法应承担的赔偿责任。被保险人赔偿责任的发生与赔偿数额的大小取决于多种因素，作为保险人在事先对上述因素是难以预测的，同时也不能通过支付保险赔偿金填补被保险人的全部损失，这很大程度上影响到了它的推广。

四、下一步意见及建议

（一）加强门诊管理，进一步扩大预约挂号比例，争取在XX年底这一比例达到20%，复诊预约率达到30%。

（二）拟在xx病区，选取“精索静脉曲张”这一病种，开展人工流产术日间手术，XX年底完成。

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（三）加大护理人员配备，积极引进人才。

（四）拟购进医疗责任险，XX年底完成。

（五）加强控制医疗费用增长、中医临床路径实施，双向转诊及检验结果互认等医院管理工作，XX年底争取完成指标任务。

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8 XX医院 年10月30日

第二篇：改善医疗服务行动自查总结

改善医疗服务行动自查总结

根据卫生和计划生育委员会转发国家卫生计生委国家中医药管理局关于〈印发进一步改善医疗服务行动计划〉的通知》的文件精神，制定了我院“规范服务行动”实施方案。而后按照方案步骤进行深入开展。现就活动情况总结报告如下：

一、 存在的问题：

（一）. 医疗质量方面存在的问题

1.科室存在的问题

各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，书写要求未达到医疗文书书写质量规范要求。

部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

2.护理部存在的问题

各项护理制度建立不全、不完善。旧的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

无菌技术观念欠缺，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。药品管理工作不到位，过期失效药品下架不及时。药品进销记录登记不及时，一次性医疗用品购销记录登记不规范。

4. 医技科室存在的问题

各相关医技科室人员对科室设备保养不到位，未建立定期保养、检查制度。

（二）.医务人员工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。

部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

（四）.环境卫生方面存在的问题

通过我院检查各科室地面、玻璃普遍卫生暂未发现脏、乱现象，但存在清扫不及时情况，桌面物品乱堆、乱放情况仍存在,影响了医疗卫生单位形象。

二.整改措施:

1、优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境 根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，在业务用房紧缺情况下，合理分布各专业诊室和医技检查室，设置挂号、缴费窗口，有效引导和分流患者；做好就诊区域环境卫生整治，加强卫生间等基础环境管理，保持干净、整洁、安全、舒适，严格落实；就诊区域设置建筑平面图、科室分布图，指示标识清晰、明了；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示公共场所禁烟要求；

2、合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道 我院与永川区人民医院签订医联体协议，实行双向转诊制度，简化了患者就医流程，利用人民医院先进设备设施，减少漏诊、误诊的发生，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药目录的衔接，满足患者需求。

3、加强信息管理。加强医院信息化建设，通过信息化手段改善医疗服务。推行电子病历，建立互联互通的大数据信息库，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务。

4、改善住院服务流程，实现住院全程服务，完善入、出、转院服务流程。做好入、出院患者指引，入、出院事项实行门诊告知或者床边告知。加强转院患者的交接，及时传递患者相关信息，提供连续医疗服务，逐步实现转院医疗服务无缝衔接。

5、加强医务人员综合素质及医德医风建设。进一步加强职工的思想教育，认真学习永川区卫生系统“七规范、十不准”，利用职工大会加强医务工作人员道德素质修养。针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

20xx年4月20日