20xx年内科护理：脑出血标准护理计划

脑出血是由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血。临床主要表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。

常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②肢体活动障碍；③语言沟通障碍；④有发生褥疮的危险；⑤有误吸的危险；⑥清理呼吸道无效；⑦舒适的改变：头痛；⑧潜在并发症——脑疝；⑨潜在并发症——上消化道出血；⑩便秘；⑾大小便失禁。

一、生活自理缺陷

[相关因素]

偏瘫。

意识障碍。

体力不支，虚弱。

认知障碍。

[主要表现]

不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。

依赖心理增强。

视力障碍，感知障碍。

[护理目标]

病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。

病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。 病人恢复到原来的日常生活自理水平。

[护理措施]

协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。

将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。

恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。

卧床期间协助病人完成生活护理：

穿衣/修饰自理缺陷：①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软

的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。

卫生/沐浴自理缺陷：①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。④出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

入厕自理缺陷：①入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全，防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。⑤必要时给予便器，协助其在床上排便。

进食自理缺陷：①保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。③有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。

[重点评价]

病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。

病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。 病人能否完全恢复日常生活自理能力。

二、肢体活动障碍

[相关因素]

偏瘫。

意识障碍。

神经肌肉障碍。

[主要表现]

病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。

病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。

[护理目标]

病人卧床期间生活需要得到满足。

病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。

病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。

[护理措施]

准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。 将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。

鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。 及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。

活动时需有人陪护，防止受伤。

配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。

鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。

[重点评价]

病人进行日常生活活动的能力是否提高。

病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。

三、语言沟通障碍

[相关因素]

失语症。

意识改变。

文化差异，如说不同种语言，使用方言。 气管切开术。

[主要表现]

不能自主说话。

昏迷。

命名性失语、失写症，失读症。

语言表达力差，如语言欠流利。

气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。 呼吸困难造成说话困难。

[护理目标]

病人能与工作人员进行有效的沟通。

病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。

[护理措施]

鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。 注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。

指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。

对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。

多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。

[重点评价]

病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要。 病人是否能主动与人交谈。

四、有发生褥疮的可能

[相关因素]

肢体瘫痪。

长期卧床。

年老消瘦，营养不良。

感知改变。

大小便失禁。

[主要表现]

老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。

局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。 出汗多，皮肤潮湿。

营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。

[护理目标]

不发生褥疮。

病人感到清洁、舒适。

[护理措施]

每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。

睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。

保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。

每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。

[重点评价]

发生褥疮的不利因素是否去除。

观察受压处皮肤的变化情况。

五、误吸的危险

[相关因素]

吞咽神经受损。

意识改变。

咳嗽和呕吐反射降低。

鼻饲。

气管切开或有气管插管。

[主要表现]

吞咽障碍致口腔内有残留食物。

咳嗽和呕吐反射降低。

意识障碍。

进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。

[护理目标]

住院期间无误吸的发生。

病人能采取有效的的防止误吸的方法。

[护理措施]

取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。

指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。 将食物和药物压碎，以利吞咽。

指导病人使用吸水管饮水。

必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。

[重点评价]

是否有误吸发生。

能否采取有效的预防误吸的方法。

六、清理呼吸道无效

[相关因素]

1．肺部感染。

2．分泌物过多。

3．咳嗽无力或疲乏。

意识障碍，认知障碍。

[主要表现]

呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。

咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。

因呼吸困难，使用辅助呼吸机。

动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。

[护理目标]病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。

[护理措施]

保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。

保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。

如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。

指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。

遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。

在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。

[重点评价]

听诊肺部呼吸音是否正常。

呼吸道是否通畅。

有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。

呼吸困难的状况是否得到改善。

七、舒适的改变：头痛

【相关因素】

颅内出血、水肿。

颅内压增高。

【主要表现】

突发性头痛、头晕。

严重者剧烈头痛，伴有恶心、呕吐。

【护理目标】

病人叙述疼痛减轻。

病人叙说疼痛消失，感觉舒适。

【护理措施】

安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。

提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。

指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。 减少探视人员，保证病人充足的休息时间。

遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。

给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。 认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。

【重点评价】

病人能否述说头痛的性质，持续时间、程度及伴随症状。 病人能否针对头痛采取正确的应对措施。

头痛是否减轻或消失。

八、潜在并发症——脑疝

【相关因素】颅内压增高。

【主要表现】剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。

【护理目标】

避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。 减轻脑疝对脑实质的损伤。

争取抢救时间：挽救病人生命。

【护理措施】

严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。

掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。

急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。

发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。

使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。

在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。

将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。

呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。

【重点评价】

生命体征及意识、瞳孔是否平稳。

有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。

九、潜在并发症——上消化道出血

【相关因素】应激性溃疡。

【主要表现】

血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。 大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。 潜血试验阳性。

【护理目标】

严密观察病情，防止发生失血性休克。

迅速上血，防止病情恶化。

使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。

【护理措施】

密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。

嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。

迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。

准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。

及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。

监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。

观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。 协助医师完成各项检查。

做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。

【重点评价】

病人病情是否迅速得到控制，是否有继续出血征象。 大便的颜色、性质及潜血试验结果是否正常。

病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、神志、瞳孔是否正常。

十、便秘

【相关因素】

绝对卧床休息，活动量减少。

液体量摄入不足。

饮食中缺乏粗纤维。

不习惯床上排便。

【主要表现】

病人大便干结，排便困难，伴排便疼痛。

病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。

【护理目标】

病人能排出成形软便。

病人能在护士的帮助下排便。

病人及其家属能讲述预防便秘的措施。

【护理措施】

增加病人食物中的纤维素含量：

介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。

了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。

开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。

给予充分的液体：

根据病情，每天饮水1500∽2000ml.

早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。

排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。

不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。

每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。

非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。 遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。

向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。

【重点评价】

是否能排出成形软便。

病人及其家属是否能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。

十一、大小便失禁

【相关因素】

神经肌肉功能障碍。

脑溢血。

【主要表现】大小便失控。

【护理目标】

病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整，没有发生受损。 病人能控制小便。

不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。

【护理措施】

出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗 ，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。

保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。 提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。

准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。

建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便。 必要时指导病人选择合适的便失禁器具。

遵医嘱使用体外接尿管——假性导尿或留置导尿管。

观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。

【重点评价】

二便失禁次数是否减少，能否控制大、小便。 是否发生泌尿系感染和肛周皮肤感染。

病人会阴部与肛周皮肤是否完整。

第二篇：脑出血病人的护理计划

脑出血病人的护理计划

一 护理诊断 头痛，与脑出血颅内压增高有关。

护理目标

1、病人能描述头痛的部位，性质及程度 2、经脱水疗法后，病人头痛明显减轻。 护理措施

1、评估记录头痛的部位，性质及程度。 2、头部抬高15°-30°。 3、遵医嘱应用脱水剂。20%甘露醇250ml静滴每6小时1次，速尿20mg静推每6小时1次。

4，观察病人头痛的情况及有无脑疝的先兆症状。 二 护理诊断 潜在并发症——脑疝：与脑实质血管破裂、血液溢出所致脑水肿、颅内压增高有关。

护理目标 脑疝发生时能及时发现和处理

护理措施

1、向家属解释发生脑疝的原因、临床表现。 2、向病人/家属解释防治脑疝的措施，去除诱发因素，如;腰穿、用力大便。 3、头部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止加重脑水肿。 4、吸氧 5、遵医嘱应用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。 6、控制体液摄入量，静脉总入量以2000ml/d为宜 7、观察脑疝先兆;瞳孔、意识、血压及肢体活动等，必要时做好脑室引流准备。 三 护理诊断 焦虑，与瘫痪失语和担心预后有关。

护理目标

1、病人能面对现实，进行自我调节，并能用非语言形式进行沟通，保持情绪稳定。

护理措施

1、耐心向病人详细介绍同类病情已治愈的典型病例。 2、教会病人用手势和表情表达自己的情感和需要。 3、提供良好的护理服务，多与病人沟通。 4、观察情绪变化 四 护理诊断 有发生皮肤完整性受损的危险：与长期卧床受压和营养不良有关

护理目标

1、病人家属能叙述发生褥疮的危险因素、易发生部位及预防措施。 2、住院期间不发生褥疮。 护理措施

1、解释发生皮肤受损的因素。 2、解释说明预防皮肤受损的措施; (1) 每2--3小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。 （2）翻身时对受压部位进行按摩

（3）保持床铺平整干燥无渣屑

（4）给予高蛋白、高维生素、高纤维素等营养丰富的饮食。

3、观察皮肤受压情况，若有异常及时处理

五 护理诊断 自理缺陷（进餐、卫生、入厕）：与瘫痪有关

护理目标

1、病人能够接受家属|护士给予的生活护理和帮助 2、病情稳定后，能运用建侧肢体的功能参与自理：（1）取物 （2）喝水 (3)移动位置 (4)洗脸漱口

3、病情稳定后能够进行患肢体日常生活技巧的训练，如：系鞋带、解扣。 护理措施

1、评估病人自理缺陷的程度。 2、家属|护士为病人提供生活照顾和帮助：（1）喂饭 （2）协助病人洗脸、更衣、床上大小便。

3、病情稳定后，鼓励病人能用健侧肢体功能参与自理：（1）取物 （2）喝水 （3）移动位置 （4）洗脸漱口

4、急性期过后训练病人患肢的日常生活技巧，如：系鞋带、解扣 5、观察自理缺陷恢复情况 六 护理诊断 便秘：与饮食形态和排便习惯的改变有关。

护理目标

1、家属能描述防治便秘的方法： （1）食物含丰富的纤维素。（2）多饮水

（3）腹部按摩方法（4）简易通便法

2、病人排便形态恢复正常： （1）大便成形不干。（2）大便不费力

（3）排便次数在正常范围内

护理措施

1、与家属讨论预防便秘的方法： （1）食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果，如：油菜、芹菜、香蕉。

（2）根据病情多饮水

（3）教会家属腹部按摩的方法，顺序：从升结肠--横结肠---降结肠---乙状结肠，手法：由轻到重。

（4）简易通便法 2、排便期间提供安全而隐蔽的环境。 3、遵医嘱应用软化大便的药物 4、观察病人排便形态恢复的情况