关于修订我院《医疗质量控制方案》、《质控考评细则》的通知及附件

分院各科室、各部门：

　　为了加强医疗管理，进一步规范临床科室和医技级科室的医疗质量考核，确保医疗质量和医疗安全，我院于于20##年3月22日经医疗质量管理委员会讨论通过了重新修订的《医疗质量控制方案》以及《质控考评细则》，现印发给你们，请各科室、各部门认真组织学习。自发文之日起按照此标准进行医疗质量检查及考核。

　　特此通知。

　　附件1：《医疗质量控制方案》

　　附件2：《质控考评细则》

　　　　　　　　　　　广西中医学院第一附属医院仁爱分院

　　　　　　　　　　　　　二〇##年三月二十三日

　　附件一：

　　医疗质量控制方案

　　一、总则

　　第一条  为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

　　第二条  确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

　　第三条  本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

　　第四条  医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务部负责。

　　第五条  医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。

　　第六条  控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

　　第七条  监控指标（见附表）

　　二、计划与措施

　　第八条  工作计划

　　(一)建立健全医疗质量管理体系

　　医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

　　1、医院医疗质量管理委员会

　　医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：

　　(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

　　(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

　　(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

　　(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

　　(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

　　(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

　　(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。

　　2、医疗质量控制办公室

　　医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，其职责如下：

　　(1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。

　　(2)建立质量监控的指标体系和评价方法。

　　(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

　　(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

　　(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

　　(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

　　(7)定期编辑出版医疗质量管理简报。

　　3、科室医疗质量控制小组

　　科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：

　　(1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

　　(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

　　(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

　　(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

　　(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

　　4、科室质控员

　　其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

　　(二)建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

　　(三)建立健全考核体系。

 第九条  主要措施

　　(一)医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。

　　(二)不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。

　　(三)严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。

　　(四)加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。

　　(五)加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。

　　(六)根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。

　　(七)明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：

　　1、门诊医师

　　(1)严格执行首诊医师负责制。

　　(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

　　(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

　　(4)合理检查，申请单书写规范。

　　(5)具体用药在病历中记载。

　　(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

　　(7)处方书写合格。

　　(8)第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；② 请会诊；③ 转院。

　　2、病房住院医师

　　(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

　　(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

　　(3)按规定时间完成病历书写。

　　(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

　　(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。

　　(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

　　(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

　　(8)按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。

　　(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

　　(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

　　(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

　　3、病房主治医师

　　(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

　　(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

　　(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

　　(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

　　(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

　　(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

　　(7)按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。

　　(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

　　(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

　　(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

　　4、病房主任(副主任)医师

　　(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

　　(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

　　(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

　　(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

　　(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。

　　(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

　　(7)组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。

　　(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

　　(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

　　第十条　质控内容及方法

　　(一)科室自查

　　1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。

　　2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

 诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。

 规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度以及《广西中医学院第一附属医院仁爱分院制度与职责汇编》等规范执行。

　　(二)医疗质量控制办公室检查

　　1、病历质量检查

　　本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。

　　监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。

　　监控方法：运行病历质控是由医务部负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。

　　运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。

　　终末病历质量监控由病案室人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。

　　2、门诊质量检查：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。

　　(三)质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚（详见质控考评细则）。

　　对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。

　　三、评价与反馈

　　第十条  效果评价

　　定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个月按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个月对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。

　　第十二条  信息反馈

　　环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。

　　附表：医疗质量重点控制指标

　　附件二：

　　质控考评细则

　　医院实行全面质量管理，逐步建立健全医疗质量管理制度，对医疗质量形成的各个环节实施动态监控。为保证质控措施的落实，防范医疗缺陷，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）、《处方管理办法》、医疗核心制度及质控管理要求，特制定本细则。

　　一、病房部分

　　1、入院记录、首次病程记录、病程记录不按时完成，每次扣责任人20元;

　　2、病历为拷贝、粘贴，出现明显错误的，每次扣责任人20元；

　　3、医嘱中的主要治疗措施在病程记录中没有必要的分析和记录的，每次扣20元；

　　4、病程记录中没有记录主要治疗措施应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)的分析、讨论的，每次扣责任人20元；

　　5、大型设备检查在病程记录中没有说明选择该项检查的理由的，每次扣责任人20元；

　　6、缺上级医师查房记录或上级医师查房记录无必要的分析内容的，扣科室20元；

　　7、住院病历在患者出院10天后未完成所有内容及科内质控的，每份扣科室10元；

　　8、出院归档病历，首页有漏填项的，每项扣科室2元；

　　9、出院归档病历，缺漏化验、检查报告单的，每张扣科室20元。

　　二、医技科室部分

　　1、检验、检查报告无相应资格技术人员手写签名的，每张扣责任人20元；

　　2、检验、检查报告在发出前不认真审核而出现漏诊、误诊的，扣责任人50元。

　　三、门诊部分

　　1、门诊病历不按规范书写：①缺科别；②缺主诉；③缺病史或病史过于阐单不能反映病情；④缺诊断；⑤缺治疗措施；⑥迹太潦草难辨认；⑦不签名或只签姓氏。缺第①、⑥、⑦项的，每项扣责任人2元；缺第②、③、④、⑤项的，每项扣责任人10元。

　　2、处方不按规范书写，不合格处方每张扣责任人2元；

　　3、法定传染病疫情漏报的，每例扣责任人10元；

　　4、门诊日记登记率低于90%的，每月扣责任人10元。

　　四、质控办每年年终按照年度质控检查记录及相应评比方案，评选优秀科主任、优秀质控员及优秀医师，并予相应奖励，奖励办法另定。

　　五、本细则未尽之处，由质控部门提出，院办公会议讨论决定。 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　广西中医学院第一附属医院仁爱分院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇##年三月二十三日

第二篇：医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》

第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3

2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2

4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3

5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1

二、住院质量管理

1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1

2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2

3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1

4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.2

5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4

6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5

三、手术医疗质量管理

1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1

2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2

3、术前知情同意-----4.6.3

4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4

5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1

6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2

7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1

8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2

9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3

第二节 医务处质控指标

一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据

围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、

医疗护理缺陷与纠纷（不良事件？）等--------4.2.7.1

二、临床路径监测指标

平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症-------4.4.4.1

三、医院对全部科室的质控指标：------------4.5.7.2 (具体计算方法见第七章)

A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；

B:患者安全类指标（HQMS需细化到科室）；

C:单病种质量监测定期分析持续改进。-------------- -检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章；

D:合理用药监测指标（HQMS需细化到科室）；

E:医院感染控制质量监测指标（HQMS需细化到科室）

四、手术科室质控指标：----4.6.8.2(具体计算方法见第七章)

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；

（2）手术后并发症例数；

（3）手术后感染例数；（第七章院感：术后感染率？院感提供，我科督促整改）

（4）围术期预防性抗菌药的使用（手术预防用抗菌药？药剂科提供，我科督促整改）。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

五、三甲评审中监测指标：（除单病种外，其他为每季度、每年统计分析）（全院总指标）

（一）住院患者医疗质量与安全监测指标

1、住院重点疾病：

总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

2、住院重点手术：

总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

3、麻醉

4、手术并发症与患者安全指标

（二）单病种质控指标（）

（三）ICU监测指标

六、其他专科性指标：

1、急诊科-------4.8.6.2

2、精神科---------4.14.6.2

3、血液净化（肾内）--------4.22.7.2

4、介入（DSA室相关科室皆查）-----------4.21.6.2

5、中医科---------4.11.4.1

第三节 质控相关专项检查与他科协作

一、医疗技术管理-----------准入审核、年度单项检查。------------4.3

主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，

人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理

二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。

第四节 医疗质量控制职能部门

（医务处或质控处）资料（公共部分）

主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。

所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。

故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。

一、医疗质量管理与持续改进

1、医院质控体系：履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。------------4.1.1；

4.1.2

2、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施--------4.2.1.1

3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进4.2.2.

4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。

5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（建议绑定职能部门和当事科室责任）------3.6.1；4.2.4.2

6、有全员质量与安全教育和培训--------4.2.6.1

7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库------4.2.7.1

二、医疗技术管理

1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求------4.3.1.1

2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作------4.3.1.2（新技术伦理审核没做？）

3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容P24---4.3.2.1

4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录--------4.3.2.1

5、二、三类技术审批文件------------4.3.2.1

6、医疗技术管理档案资料完整：

A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321

B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料---------4.3.2.1

7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告------4.3.2.1

8、废止的医疗技术目录---------4.3.2.1

9、医疗技术的追踪管理，尤其是高风险医疗技术---------------即检查方法中的6条内容4.3.2.1

10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理

11、新技术医疗风险处置与损害处置预案4.3.3.1

12、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理4.3.2.1

13、有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。4.3.3.1

14、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序4.3.3.2

15、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案4.3.3.2

16、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价4.3.3.2

17、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料4.3.3.2

18、根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4.3.3.2

19、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序4.3.5.1

20、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录

21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理4.3.5.2

三、临床路径与单病种管理

1、临床路径管理委员会和指导评价小组（医疗、护理、医技、药学）4.4.1.1

2、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录4.4.2.1

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意4.4.2.1

4、有临床路径与单病种质量管理信息平台4.4.3.1

5、对临床路径与单病种质量管理实时监测4.4.3.1

6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，

7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施

8、每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施4.4.4.1

9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.5.1

10、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。4.4.6.2

四、住院诊疗管理与持续改进

1、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训4.5.1.1

2、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。4.5.2.3

五、手术治疗管理与持续改进

1、有手术医师分级授权目录4.6.1.1

2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料4.6.1.2

3、重大手术报告审批制度，有明确需要报告审批的手术目录，有急诊手术管理措施，对临床科室手术医师进行相关教育与培训4.6.6