第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料
为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。
现将我科第四季度总结如下：
1. 科室管理方面
（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。
（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。
（3）加强了法律法规的学习和教育
（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。
（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
第四季度满意度指标汇总
第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）
。由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。
一、医疗指标情况分析：
本季度，我科门诊病人 4500人，出院病人354人，死亡2人，抢救成功率97%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比例为38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。
2. 医疗质量管理与持续性改进方面
（1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。
① 病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。甲级病历率由87%逐步提高到97.50%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。
第四季度病历抽查甲级病历率汇总
② 加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。平均上半年处方合格率达到了98.%。
第四季度处方抽查结果汇总
③进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每月对科室医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。
第四季度抗生素合理应用抽查结果汇总
④ 完善了手术审批制度、手术分级管理制度：
⑤ 实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》，组织院间会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程，做到及时、安全、有效的救治病人，；
⑥ 临床路径实施管理：。每月对科室临床路径开展情况进行汇总。
⑦ 强化“医师定期考核”与“三基三严”训练。能。
二、存在的问题：
1. 病案质量管理中存在制度缺陷：例如归档病历统计，其中医保办借出病历情况不能及时反馈于病案室，造成病历归档不及时，处罚无法责任到人。
2. 医患沟通不到位是造成某些医疗纠纷和投诉生成的主要原因。
3. 我科室未按上报病种及时开展临床路径工作，造成临床路径工作开展速度较慢。未结合本院实际病种情况对卫生部下发的临床路径表单进行细化及优化，对出现的变异及退出未及时进行分析。
三、 整改措施：
1. 通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善
2. 坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全
3. 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。
5.加强医患沟通，医护人员应积极与患者及其家属进行沟通交流，详细的对入院须知及诊疗过程中的注意事项与患者多作宣传与沟通；
6.加强病房管理，加强医护人员对病房巡视和病情观察的力度；
7.增强医生的责任心，加强对输血前核对制度、医嘱查对制度和出诊制度的学习，并在临床工作中严格落实；
8.逐步完善医院病房设施，合理安排病人，改善病房环境，病床加装防护栏；
9.加强医院的治安管理；
10.加强对患者的入院教育，增强患者及其家属的安全意识和依从性；11.职能部门加强监督，规范表格，提高报告质量。
第二篇：4.1.1.2【医疗质量安全管理与持续改进工作记录】
质 量
安 全
服 务
管 理
绩 效
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科室质量与安全管理小组管理办法 为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。
一、适用范围
本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。
二、科室质量与安全管理小组成员组成
科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：
（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；
（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；
（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。
其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。
三、科室质量与安全管理小组工作职责
（一）在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 （三）每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面
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排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节和缺陷；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
（四）根据《皋兰县人民医院质量安全管理持续改进方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项规章制度、诊疗规范，提高医疗质量，保障医疗安全。
（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会议，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。
四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求
（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全实行日常管理外，每月至少组织两次质量与安全管理活动。
（二）活动的形式：采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。
1. 临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30 天以及出院两周和30天内再入院患者的管理等质量与安全内容。
2. 护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等质量
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与安全内容。
3. 医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“ 三基三严” 培训考核管理，不良事件管理等内容。
4.其他：其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。
五、活动记录及上报要求
科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题和职能部门检查反馈问题的整改情况作出有效果评价，充分体现质量与安全的持续改进。每月3日前各科室将上月质量与安全管理小组活动情况上报主管职能部门。
六、科室质量与安全管理小组活动要求
1、活动时间：定期活动：每月25日至30日之间。常规活动随时进行。
2、活动频次：每月由科室主任组织至少开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，必要时分管领导和有关职能科室参加。
七、科室质量与安全管理小组活动内容
1、运行病历专项质量检查情况
2、抗生素应用的相关分析和统计数据
3、科室不良事件的统计与分析
4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析
5、核心医疗制度专项检查情况
6、科室平均住院日及住院费用统计及分析
7、非计划再次手术统计及分析
8、术前平均住院日统计和分析
9、三级医师授权执行情况的调整与分析
10、患者十大安全目标的检查情况
11、院感相关指标的监测和分析
12、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析
13、年度工作总结和下一年度工作计划
14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。
（注：各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选不少于3项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。）
每月必须开展的内容：（1）运行病历质量综合检查：每月至少
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开展一次，每个医疗组至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《皋兰县人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。（3）核心制度执行情况
重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。
定期开展的内容：（1）各类统计指标的分析参照《皋兰县人民医院质量安全管理持续改进方案》，每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非计划再次手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。（2 ）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。
（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准
第四章相关要求进行。）
八、质量与安全管理小组活动记录标准模板
质量与安全管理小组活动记录使用医院制定的标准模板。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，增加相关记录。
九、其他事项
科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月定期组织科室成员开展相应的活动，认真排查、分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，并与综合质量目标管理相挂钩，持续加强科室规范化管理，提高医疗质量、保障医疗安全，并形成长效机制。
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药剂科质控组长职责
1、全面负责科室医疗控制工作，带领小组成员制订科室质量管理目标和责任追究制度，定期进行质量检查并记录，及时总结经验，作出整改计划。
2、副组长协助组长搞好科室质量控制工作，在组长不在岗时全面负责科室质管工作。
药剂科质控小组成员职责
1、认真执行《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，加强“质量第一”的观念，保证药品的质量。
2、根据我院基本用药目录、临床用药需要和药品招标采购的有关规定制定药品购进计划。
3、做好药品的供应工作，药品计划要提前三个工作日制定，并及时交科主任复核，报院药事委员会审批。药品购进后及时通知药房领取。
4、药品购进后对药品进行验收和质量检查，不合格药品不得入库。
5、负责各药房领药计划的制定和执行，及时补充库存，保障药品供应。
6、负责毒、麻、精、放、贵重及终止妊娠药品的管理工作。
7、药品的仓储管理。保证药品的质量，药库应无假药、劣药。每月对药库和药房过期失效药品及霉变的药品进行一次清理。
8、药品的购进渠道要严格复查，严防从不正当渠道购进药品。
9、按安全、方便、节约和药品分类存放的原则，整齐、牢固堆垛，五距规范，合理利用仓容，并按规定做好货位编号及色标管理、色标明显。
10、做好效期药品管理工作，严格按先产先出、近期先出、按批号发货的原则办理出库。
11、因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定办理。
备注：
① 五距： 垛间距不小于100厘米；垛与墙的间距不小于30厘米；垛与屋顶（房梁）间距不小于30厘米；垛与散热器或供暖管道间距不小于30厘米；垛与地面的间距不小于10厘米。
② 色标： 待验品、退货药品——黄色； 合格品——绿色；
不合格品——红色。
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药剂科质量管理目标及实施方案
一、药剂科质量管理目标
（一）、根据《普爱医院医疗质量考核工作方案》制定本科室的质量管理方案。
（二）、科室成立药剂质量管理小组，负责全科的质量管理工作。
（三）、科室制定质量考核方案实施细则，并严格执行。
（四）、科室加强药品购进、贮存保管、发放、处方调配等环节和过程的质量管理，将质量隐患消灭在萌芽状态。严格执行国家制定的特殊药品管理的相关规定。严格加强进口药品的管理。
（五）、科室质量管理目标：
1、药品配送单位资质合格率100％
2、药品质量合格率100％
3、过期失效药品：无
4、药品损耗率≤3‰
5、处方划价合格率≥95％
6、处方调配合格率≥99％（药品调配的差错事故降到最限度）；
7、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品和进口药品符合国家的有关管理规定；
8、药品质量和供应的满意度≥95％。
9、调配处方出门差错率≤2/10000。
二、实施细则
在院长和药事管理与药物治疗学委员会的领导下，认真贯彻执行药事管理法规和有关文件规定，保障医院的药品采购、保管、供应和安全使用；面向临床、服务临床、服务病人，促进药物的合理使用；充分利用计算机技术的优势，建立合理用药的网络系统；注重药剂科整体业务水平的提高和重点人才的培养，初步建立临床药师队伍，加强同临床科室的联系和与病人的勾通，保障药物使用的有效性、安全性、适当性和经济性。
（一）人才培养：根据学科特点和我科工作实际，今后的重点是加强基础医学知识、临床知识、基础药理学、临床药理学及药物治疗学、临床药学等相关知识的培训。具体的方法是：
1、积极参加医院举办的学术讲座；
2、鼓励药剂人员学习相关医学、药学及计算机等知识；
3、邀请医院临床专家为药剂人员讲课；
4、分期选派药学人员到上级医院进修临床药学；
5、每月举办一次业务学习。
（二）药品购进与储存管理
1、从具有相应药品生产、经营资格的合法企业购进药品，未实施批准文号
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管理的中药材除外。
2、购进药品，应当先行验明、核实供货单位的药品生产许可证或者药品经营许可证、营业执照、授权委托书，以及所购药品的批准文件等有效证明文件。对首次购进药品，应妥善保存加盖供货单位原印章的上述材料的复印件。
3、购进药品时应当索取合法票据（税票及详细清单）并留存，清单上必须载明供货单位名称、药品通用名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容，票据保存至超过药品有效期1年，并不得少于3年。
4、中药饮片应遵从《医院中药饮片管理规范》有关规定，建立健全中药饮片采购制度；依照食品药品监督管理部门有关规定从合法的供应单位购进中药饮片，严禁从中药材专业市场或其他集贸市场购进中药饮片。
5储存药品，应当按照药品属性和类别分库、分区、分垛存放，并实行色标管理。药品与非药品分开存放；中药材、中药饮片、化学药品、中成药分别储存、分类存放；过期、变质、被污染等药品应当放置在不合格库（区）；麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒化学品以及易燃、易爆、强腐蚀等危险性药品应按相关规定存放，并采取必要的安全措施。
6、按照药品说明书标明的储存条件储存药品。药品说明书要求冷藏储存的药品应当使用冷藏设施设备储存，验收、养护时应当查验是否符合相应条件并做好记录。
7、制定和执行药品保管、养护管理制度，并采取必要的控温、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防污染等措施，保证药品质量。
8、配备药品养护人员，定期对储存药品进行检查与养护，监测和记录储存区域的温湿度, 维护储存设施设备，并建立相应的养护档案。
9建立效期药品管理制度。药品发放应当遵循 “先进先出”、“近效期先出”的原则。
（三）药品调配管理
1、需要对原最小包装的药品拆零调配的,应当做好拆零记录。拆零药品的包装袋上必须注明 “请在医嘱使用期限内服用”字样，并标明药品通用名称、规格、用法、用量、批号、医疗机构名称等内容。有其他特殊要求的,应当书面说明。
2、严格执行审方和处方查对制度，药师发现用药安全问题时，及时和处方医师联系，请其确认或重新开具处方；发现药品滥用和用药失误及时告知处方医师；对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，按有关规定报告。
3、药师发出药品时按药品说明书或处方医嘱，认真向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。发出的药品包装上注明患者姓名和药品名称、用法、用量、发药日期等内容。
4、每年应组织直接接触药品人员进行健康检查，并建立健康档案。发现患有精神病、传染病以及其他可能污染药品疾病的人员，应调离直接接触药品的岗位。
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科室质量与安全管理体系 管理小组名称： 科室质量与安全管理小组 组 长：
成 员：
二级管理小组名称：
组 长：
成 员：
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质量与安全管理目标
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年度医疗质量安全管理与持续改进
工作总结
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总结人： 总结时间： 科主任审核：
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科室第 一 季度质量与安全管理工作计划和月安排
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科室第 二 季度质量与安全管理工作计划和月安排
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科室第 三 季度质量与安全管理工作和月安排
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科室 第 四 季度质量与安全管理工作计划和月安排
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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第 一 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结
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科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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第 二 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结
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科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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第 三 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结
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科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日
42 / 63
质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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质量与安全管理小组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 地点：
主 持 人： 参加人员（签名）：
活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、
一、上次整改措施落实情况及整改效果：
遗留问题及根本原因分析：
二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核： 记 录 人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
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第 四 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结
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科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日
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医院职能部门质量与安全检查反馈情况
及持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈人：
反馈方式：
一、反馈的质量安全缺陷：
二、质量安全缺陷根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核签字： 记录人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果：
科主任签字： 评估人： 时间： 月 日
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医院职能部门质量与安全检查反馈情况
及持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈人：
反馈方式：
一、反馈的质量安全缺陷：
二、质量安全缺陷根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核签字： 记录人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果：
科主任签字： 评估人： 时间： 月 日
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医院职能部门质量与安全检查反馈情况
及持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈人：
反馈方式：
一、反馈的质量安全缺陷：
二、质量安全缺陷根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核签字： 记录人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果：
科主任签字： 评估人： 时间： 月 日
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医院职能部门质量与安全检查反馈情况
及持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈人：
反馈方式：
一、反馈的质量安全缺陷：
二、质量安全缺陷根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核签字： 记录人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果：
科主任签字： 评估人： 时间： 月 日
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医院职能部门质量与安全检查反馈情况
及持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈人：
反馈方式：
一、反馈的质量安全缺陷：
二、质量安全缺陷根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核签字： 记录人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果：
科主任签字： 评估人： 时间： 月 日
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医院职能部门质量与安全检查反馈情况
及持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈人：
反馈方式：
一、反馈的质量安全缺陷：
二、质量安全缺陷根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核签字： 记录人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果：
科主任签字： 评估人： 时间： 月 日
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医院职能部门质量与安全检查反馈情况
及持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈人：
反馈方式：
一、反馈的质量安全缺陷：
二、质量安全缺陷根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核签字： 记录人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果：
科主任签字： 评估人： 时间： 月 日
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医院职能部门质量与安全检查反馈情况
及持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈人：
反馈方式：
一、反馈的质量安全缺陷：
二、质量安全缺陷根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核签字： 记录人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果：
科主任签字： 评估人： 时间： 月 日
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医院职能部门质量与安全检查反馈情况
及持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈人：
反馈方式：
一、反馈的质量安全缺陷：
二、质量安全缺陷根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核签字： 记录人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果：
科主任签字： 评估人： 时间： 月 日
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医院职能部门质量与安全检查反馈情况
及持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈人：
反馈方式：
一、反馈的质量安全缺陷：
二、质量安全缺陷根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核签字： 记录人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果：
科主任签字： 评估人： 时间： 月 日
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医院职能部门质量与安全检查反馈情况
及持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈人：
反馈方式：
一、反馈的质量安全缺陷：
二、质量安全缺陷根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核签字： 记录人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果：
科主任签字： 评估人： 时间： 月 日
61 / 63
医院职能部门质量与安全检查反馈情况
及持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈人：
反馈方式：
一、反馈的质量安全缺陷：
二、质量安全缺陷根本原因分析：
三、针对性的改进措施及整改目标：
主持人审核签字： 记录人：
四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】
五、改进效果：
科主任签字： 评估人： 时间： 月 日
62 / 63
（其 它）
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