马 街 中 心 卫 生 院
姓名 张怡涵 科别 儿 科 床号4-2 住院号2013082410
姓名 张怡涵 性别 女 年龄 3岁 出生于(20xx年 01月10日) 民族 汉 籍贯 滇 罗 住址 罗平县富乐镇必米村委会歹足村 父亲姓名 张 瑞 工作单位 无 电话 不详 母亲姓名 何茶果 工作单位 无 电话 不详
入院日期 2013-08-24 15:27 病历申诉者 患儿母亲 病历可靠性 可靠 主诉:发热3天,咳嗽、痰鸣、喘息1天。
现病史: 患儿母亲代诉患儿于3天前因受凉后出现发热,呈持续性高热,体温最高时达39.5℃,热前无寒战,热时无抽搐,曾在家给“布洛芬混悬液”口服后,体温降至正常,近1天来,患儿咳嗽,呈阵发性非痉挛性咳,咳声不畅,咳时有痰,不易咯出,每日咳9—10次,每次咳7—8声,咳时有痰鸣,喘息,无呼吸困难,无抽搐、昏迷,无午后潮热、盗汗,无鸡鸣样咳及声嘶。曾在院外诊治(具体用药不详),症状无缓解,今日来我院就诊,拟“支气管肺炎”收入我科住院治疗。病程中患儿精神、食欲、睡眠差,大小便基本正常。
既往史: 否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史,否认手术史,无输血史,否认食物及药物过敏史,按计划预防接种。
个人史: 第1胎,足月顺产,新法接生,无产伤窒息史,生后母乳喂养。
家族史:父母体健,非近亲婚配。否认家族遗传性疾病。
体 格 检 查
T:37.4℃,P:121次/分,R:27次/分,BP:未测,身高:未测,体重:19Kg。
一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,急性面容,自动体位,检查不合作。 皮肤粘膜:全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹,弹性可,无水肿。
淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。
头部:头颅无畸形。眼睑无水肿,巩膜无黄染,唇无紫绀,咽部充血,扁桃体无肿大。
颈部:颈部对称,甲状腺无肿大,未及触及结节,未闻及血管杂音。
胸部:胸廓:胸廓对称,无畸形。
肺脏:双侧呼吸动度对称,双肺语颤增强,叩诊呈浊音,听诊呼吸音粗,双肺可闻及散在湿性啰音。 心脏:心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内,无抬举样搏动,未触及震颤,叩诊心界在正常范围内,听诊心率 127次/分,节律整齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
周围血管:未见异常周围血管征。
腹部:腹部平坦,对称,未见静脉曲张及胃肠蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下未触及,叩诊无移动性浊音,听诊未闻及血管杂音,肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴:肛门、外生殖器外观无异常。
脊柱四肢:脊柱及四肢无畸形,四肢肌力正常,肌张力正常。
神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:无。
初步诊断:支气管肺炎,婴儿。
黄楠林
2013-08-24 17:00
第二篇:小儿肺炎病历模板
捞刀河镇卫生院病历记录
( 首 页 )
住院号(20102483)
姓 名:胡 出生地址:湖南长
性 别:男 民 族:汉 族
年 龄:3岁10月 职 业:无
婚 姻:未婚 住 址:********
入院日期:20##-11-20 联系电话:********
记录日期:20##-11-20 联 系 人:父亲
病史申述者:患者家属代诉,认为可靠。
主 诉:咳嗽8天。
现病史:患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。
既往史:既往体健,无“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。
个人史:第一胎,足月平产,出生时情况可,出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。
婚育史:未婚未育。
家族史:父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体 格 检 查
T37.0℃ P120次/分 R24次/分 Wt15Kg
神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等
大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇
入 院 记 录(2) 页 码: 2
病 室: 6
姓名:***** 性别 :男 年龄 : 3.10岁 住址:**** 病 床:+14红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤,心界不大,心率120次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查:
血常规:WBC 19.9*10 /L,N 81, L 19 ,HB 138G/L。
胸片:右下肺感染。
入院诊断:
小儿肺炎
欧阳浪波
病 历 记 录(3) 页 码: 3
病 室: 6
姓名:****** 性别 :男 年龄 : 3.10岁 住址:大塘村 病 床:+14
首 次 病 程 记 录
20##-11-20 18:30
一、病历特点:
1、幼儿,3.10岁,病程8天。
2、临床特点:咳嗽
3、既往体健,否认药物过敏史。
4、体格检查:T 37.0℃,P 120次/分,R 24次/分,Wt15Kg,发育正常,营养尚可,唇红, 咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音,心率120次/分,律齐无杂音,腹软,无压痛,四肢活动自如。
5、辅助检查:
血常规:WBC 19.9*10 /L,N 81, L 19 ,HB 138G/L。
胸片:右下肺感染
二、初步诊断:
小儿肺炎
三、诊断依据:
1、幼儿,3.10岁,咳嗽、8天。
2、既往体健
3、体格检查:P 120次/分,唇红, 咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,双肺呼吸音低 无明显干湿性啰音,心率120次/分,律齐无杂音,腹软四肢活动自如。
4、血常规:WBC 19.9*10 /L,N 81, L 19 ,HB 138G/L。胸片:右下肺感染
四、拟诊讨论:
患儿8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间为主,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转据病史,体征,及临床资料,患儿病史清楚,诊断明确,无需与其它疾病相鉴别。
病 历 记 录(4) 页 码: 4
病 室: 6
姓名:***** 性别 :男 年龄 : 3.10岁 住址:大塘村 病 床:+14
五、病例分型:A型
六、诊疗计划:
1、内科护理常规,二级护理,陪护。
2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持治疗。
3、完善入院相关检查。
*******
病 历 记 录(5) 页 码: 5
病 室: 6
姓名:****** 性别 :男 年龄 : 3.10岁 住址:大塘村 病 床:+14
20##-11-21 11:00 刘清元副教授查房记录
今请*****副教授查看病人,患儿其母代诉患儿仍有咳嗽、流涕,咳无规律,无痰,无发热畏寒,精神尚可,入睡可,饮食一般。查体:T 37.0℃ ,P145次/分,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心率145次/分,律齐,无杂音。腹部体查无异常。刘清元副教授查房后指示:结合临床表现、体征及病史,同意目前诊断,完善入院相关检查,今继续予以抗感染、抗病毒、止咳化痰等对症支持治疗,嘱患者避风寒,续观。以上均照执行。
/**** 20##-11-22 10:30
今早查房,患者其母代诉患儿咳嗽较前好转,喉间有痰,能咳出,无畏寒发热、流涕,精神、饮食、入睡可,大小便正常。查体:T 36.5℃,P 84次/分,唇红,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,腹柔软,无压痛及反跳痛。接实验室的回报:血常规大致正常,大小便常规正常。今治疗同前,继观。
****
20##-11-23 10:10
今早查房,患者其母诉患儿咳嗽、咯痰明显减轻,无畏寒、发热,无鼻塞、流涕、咽痛等不适,精神、食欲可,入睡好,大小便正常。查体:唇红,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心率102次/分,律齐,腹软,无压痛,四肢活动自如。今继续巩固治疗,继观。
****
20##-11-24 8:30
今上午查房,患儿母亲代诉患儿无明显咳嗽、咯痰,无畏寒、发热,精神食欲可,入睡好。查体:T 37℃ P128次/分 唇红,双肺呼吸音低,仍可闻及少量湿性啰音。心率128次/分,律齐,腹部体查无异常。四肢活动可,今治疗不变,继观。
*****波
病 历 记 录(6) 页 码: 6
病 室: 6
姓名:胡锦霖 性别 :男 年龄 : 3.10岁 住址:大塘村 病 床:+14
20##-11-27 10:30
今早查房,患儿母亲代诉患儿无咳嗽、咯痰,无鼻塞、流涕,无畏寒、发热,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。查体:P 110次/分,唇红,双肺呼吸音低,未可闻及明显啰音,心率110次/分,律齐,腹软,无压痛,四肢活动可。今患儿复查血常规、胸片示正常。今患儿痊愈予以出院。医嘱:避受凉、感冒。
*****
出 院 记 录
主治医师:****** 住院医师:****** 20##年11月27日