【内科性质】
金 堂 县 中 医 医 院
入院记录（一）
主 诉：_______________________________________________________________________________________
现病史：_______________________________________________________________________________________
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仍需治疗的合并疾病情况：_______________________________________________________________
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既往史：一般健康状况：良好 一般 较差
疾病史：无 有________________________________________________________________________
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传染病史:无 有_______________________________________________________________________
预防接种史:无 有 不祥
预防接种疫苗：______________________________________________________________________
手术外伤史：手术：无 有 名称及时间：_____________________________________________
外伤：无 有 外伤情况及时间：_________________________________________
输血史：无 有 输血反应: 无 有__________________________________________________
食物或药物过敏史：无 有 不祥
过敏药品和食物名称：_____________________________________________________________________
个人史：出生地：________________经常居留地_________________寄生虫疫水接触史_____________________
入院记录（二）
吸烟史：无 有：平均___支/日，时间___年 戒烟：否 是 时间______
饮酒史：无 有：平均___克（两）/日，时间__ 年 戒烟：否 是 时间______
其他：__________________________________________________________________________
婚育史：结婚年龄_____岁，妊娠______次,足月产_______次，流产________次，早产______次
配偶健康状况：___________________________________________
月经史：初潮年龄_____岁，经期_____天，周期_____天 末次月经时间________年_____月_____日
绝经时间_________年 其他_________________________________
家族史：___________________________________________________________________________________
以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名（手印）：____________ 时间：__________
体 格 检 查
生命体征：T_______゜C，P_______次/分，R_______次/分，BP_______/_______mmHg
一般情况：发育：正常 不良 超常 营养: 良好 中等 不良 恶病质
面容：无病容 急性病容 慢性病容
表情：自如 痛苦 淡漠 体位：自动体位 半卧位 配合检查：合作 不合作
神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 谵妄
其他：____________________________________________________________________________
皮肤粘膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 色素减退
皮疹：无 有___________
皮下出血：无 有______________
毛发分布：正常 异常________
皮肤温度：正常 冷 干 湿 皮肤弹性：正常 减退
水肿：无 有___________________________
肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有______________
其他：____________________________________________________________________________
淋 巴 结：浅表淋巴结肿大：无 有____________________________________________________________
头 部：头颅大小：正常 大 小 畸形：无 有________________________________________
其他：_________________________________________________________________
入院记录（三）
眼：眼睑：正常 水肿 下垂 结膜：正常 充血 水肿 出血
巩膜黄染：无 有 角膜：正常 混浊（左 右 ） 溃疡（左 右 ）
瞳孔：等圆等大 不等 左____mm 右____mm
瞳孔对光反射：正常 迟钝（左 右 ）小时（左 右 ）
其他： _________________________________________________________________________
耳：耳廓：正常 异常_________________________________________________________________
外耳道异常分泌物：无 有（左 右 性质__________________________________________）
乳突压痛：无 有（左 右） 听力障碍：无 右（左 右 ）
鼻：鼻翼扇动：无 有 异常分泌物：无 有_____________________________________________
鼻窦压痛：无 有__________________________________________________________________
口腔：唇：正常 异常__________________________粘膜：正常 异常________________________
舌：正常 异常__________________________齿：正常 异常__________________________
扁桃体：正常 异常______________________咽：正常 异常__________________________
其他：__________________________________________________________________________
颈部：颈项强直：无 有_____________________________ 颈静脉：正常 充盈 怒张
肝颈静脉回流征：阴性 阳性 气管：居中 偏移（向左 向右 ）
甲状腺：正常 异常___________________________________________________________________
胸部：胸廓：正常 桶状胸 膨隆 凹陷（左 右 心前区 ）
胸骨压痛：无 有 乳房：正常 异常_________________________________________
肺脏：视诊：呼吸运动：正 异常____________________________________________________________
触诊：语颤：正常 异常________________________ 胸膜摩擦感：无 有（左 右 ）
叩诊：正常清音 过清音__________________实音________________浊音__________________
听诊：呼吸音：正常 异常________________________________________________________
啰音：无 有________________________________________________________________
语音传导：正常 异常__________________________________________________________
胸膜摩擦音：无 有____________________________________________________________
其他：_______________________________________________________________________________
入院记录（四）
心脏：视诊：心尖搏动：正常 未见 增强 弥散 剑突下搏动：无 有
心尖搏动位置：正常 移位
触诊：心尖搏动：正常 增强 减弱 抬举感 震颤：无 有
叩诊：心脏相对浊音界：正常 缩小 扩大（向左 向右 ）
听诊：心率_______次/分
心率：整齐 不齐________________________
心音：正常 异常________________________
附加心音：无 有(奔马律 开瓣音
第三心音 第四心音）
（前正中线距锁骨中线______cm）
杂音：无 有___________________________________________________________________
周围血管征：无 有_____________________________________________________________
其他：__________________________________________________________________________
腹部：视诊：外形：正常 膨隆 舟状腹 蛙腹 胃型：无 有
肠型：无 有 腹壁静脉曲张：无 有（方向___________________________________）
手术瘢痕：无 有_________________________________________________________________
触诊：全腹柔软 腹肌紧张 压痛：无 有_______________反跳痛：无 有___________________
腹部包块：无 有_________________________________________________________________
肝脏：未触及 触及_______________________________________________________________
胆囊：未触及 触及_______________________________________Murphy征：阴性 阳性
脾脏：未触及 触及_______________________________________________________________
肾脏：未触及 触及_______________________________________________________________
叩诊：肝浊音界：存在 缩小 消失 叩痛：无 有
移动性浊音：阴性 阳性
听诊：肠鸣音：正常 亢进 减弱 气过水声：无 有
直肠肛门：未查 正常 异常___________________________________________________________________
外生殖器：未查 正常 异常___________________________________________________________________
入院记录（五）
四 肢：正常 异常_______________________________________________________________________
神经系统：正常 异常_______________________________________________________________________
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脊 柱：正常 异常_______________________________________________________________________
舌象、脉象：________________________________________________________________________________
辅 助 检 查
门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）
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_________初步诊断：___________________________________________________________________________
__________ _中医诊断：疾病诊断： __
证候诊断： ___
西医诊断： ___
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