1、内科入院记录格式
医院
入院记录
姓名： 科别： 床号： 住院号： 病区：
姓名： 职业：
性别： 工作单位：
年龄： 住址：
婚姻： 供史者： 可靠程度：
出生地： 入院时间： 年 月 日 时 分
民族： 记录时间： 年 月 日 时 分
病 史
主诉：
现病史： 既往史：一般健康状况：良好 一般 较差
疾病史：无 有 传染病史：无 有 预防接种史：无 不详 有 预防接种疫苗 手术外伤史：手术：无 有 手术名称及时间 外伤：无 有 外伤情况及时间 输血史：无 有 输血时间 输血反应 药物过敏史：无 不详 有 过敏药物名称及过敏情况 个人史：经常居留地 疫水接触史 吸烟史：无 有 平均 支/日，时间 年，戒烟：否 是 时间 饮酒史：无 有 平均 克（两）/日，时间 年，戒酒：否 是 时间 毒品接触史：无 有 毒品名称 时间 给药方式 月经史： 婚育史： 家族史：
体 格 检 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
一般情况：发育：正常 不良 超常
营养：良好 中等 不良 恶病质
身高 cm 体重 kg
表情：自如 其他 检查合作：是 否
体型：无力型 正力型 超力型
步态：正常 不正常
体位：自动体位 被动体位 1
神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 谵妄
皮肤粘膜：色泽：正常 苍白 潮红 发绀 黄染 色素沉着 其他 皮疹：无 有 皮下出血：无 有 肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有 其他 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无 有 头部：头发分布：正常 异常 其他 眼：正常 异常 瞳孔：等大等圆 不等（左 mm 右 mm） 对光反射：正常 异常 耳：外耳道异常分泌物：无 有 乳突压痛：无 有 听力障碍：无 有 鼻：鼻翼扇动：无 有 异常分泌物：无 有 鼻窦压痛：无 有
口腔：唇：正常 异常 粘膜：正常 异常 舌：正常 异常 齿：正常 异常 齿龈：正常 异常 扁桃体：正常 异常 咽：正常 异常 颈部：颈项强直：无 有 下颌距胸骨 cm
颈静脉：不显露 充盈 怒张
颈动脉：搏动正常 搏动增强 搏动减弱
肝颈静脉回流征：阴性 阳性 颈部血管杂音：无 有 气管：正中 偏移（左/右） 甲状腺：正常 异常 胸部：胸廓：正常 畸形 乳房：正常 异常 胸骨叩痛：无 有 肺：视诊：呼吸运动：正常 异常 触诊：语颤：正常 异常 胸膜摩擦感：无 有 叩诊：正常清音 异常 听诊：呼吸音：正常 异常 啰音：无 有 语音传导：正常 异常 胸膜摩擦音：无 有 心：视诊：心前区隆起：无 有 心尖搏动：正常 异常 心尖搏动位置：正常 移位（距左锁骨中线 内 cm 外 cm）
触诊：心尖搏动：正常 抬举性 负性搏动
震颤：无 有 心包摩擦感：无 有
II III IV V
（前正中线距锁骨中线 cm）
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听诊：心率 次/分 心律：整齐 不齐 绝对不齐 过早搏动：无 有 心音：正常 异常
杂音：无 有（部位 时期 性质 强度 传导 影响因素）
心包摩擦音：无 有 周围血管征及其他：无 有 枪击音 Duroziez双重杂音 毛细血管搏动征
奇脉 交替脉 水冲脉 脉搏短绌 其他 腹部：视诊：外形：正常 膨隆 凹陷 手术瘢痕：无 有 触诊：全腹柔软 腹肌紧张 压痛：无 有 反跳痛：无 有 腹部包块：无 有 肝脏：未触及 触及 肋下 cm 剑突下 cm 质地 表面 边缘 压痛 胆囊：Murphy征：阴性 阳性 其他 脾脏：未触及 触及 肾脏：未触及 触及 叩诊：肝浊音界：正常 异常 听诊：肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失 气过水声：无 有 直肠肛门：未查 正常 异常 外生殖器：未查 正常 异常 脊柱：正常 异常 畸形 四肢：正常 异常 关节红肿 关节强直 杵状指（趾） Osler结 Janeway结 肌肉萎缩 其他 神经系统：正常 异常
专 科 情 况
辅 助 检 查
门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果） 初步诊断： 医师签名： 年 月 日 时 分 入院诊断： 医师签名：
年 月 日 时 分
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