入院记录

姓名

性别

年龄

民族 职业 入院时间 记录时间 发病节气

婚姻状况

出生地 病史陈述者

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出、高度概括、简明扼要。主诉应用症状或体征名词叙述，避免使用疾病名称，少数无症状及体征的患者，可以用检查的阳性发现作为“主诉”。 现病史：围绕主诉系统记录从发病到就诊前本次疾病的发生、演变、就诊经过以及目前情况。具有鉴别意义的阴性症状亦应记录。记录的内容要求准确具体，避免流水记帐式的记录。内容包括：

1. 发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

2. 主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。注意记录症状减轻或加重的影响因素。

3. 伴随症状：描述伴随症状的有关情况。

4. 入院前的情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。

5. 目前情况：结合中医“十问”，记录目前情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：系统全面记录患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、食物及药物过敏史等。

个人史：内容包括如下几方面。

1. 患者的出生及经历地区：特另要注意自然疫源地及地方病流行区。

2. 居住环境和条件。

3. 生活及饮食习惯：烟酒嗜好程度，性格特点。

4. 过去及目前的职业及其工作情况：粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。

5. 其他重要个人史。

婚育史：记录结婚年龄、配偶的健康情况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性要记录经、带、胎、产情况。

月经记录格式：

173~54628~30

家族史：记录父母、史弟、姐妹、子女的健康状况与患病情况。如有死亡应述明死亡原因及时间。家族中有无类似患者，注意高血压病、精神病、遗传性疾病。

体格检查

T 36.5 ℃ P 67 次/分 R 20 次/分 BP 130/80 mmHg 一般情况：

整体状况：

望：

望神：观察患者的精神好坏，是否意识清楚，动作协调，表情自然，反应灵敏等。

望色：观察患者面色（青紫黄白黑）与光泽

望形体与姿态：观察形体强弱，胖瘦，姿态的动静，体位是否自如。

闻：

声音：语言清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。

气味：是否正常、有无特殊气味等。

舌脉：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。

切：

脉象：各种脉象。

小儿指纹：2岁以内儿童检查。包括风、命、关三关定位及色泽、形态、沉浮等。

分部情况：

皮肤、粘膜及淋巴结：

头面部：有无畸形、肿物、压痛，头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、瘢痕。眉毛有无脱落、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、歪邪）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小、两侧是否等大、等圆，得神、失神、神呆）、对光反射等。耳郭形状，外耳道通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。鼻有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，腔分泌物性状、出血（部位、数量）、副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等 。口唇（颜色、疮疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射），腭垂（是否居中）等。 颈项：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中，有无瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。

胸部：胸廓是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉有无怒张及回流异常。乳房大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等。呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（是否增宽、变窄、隆起或凹陷）。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、实

音，异常者应注明部位）。肺、肝、浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音）、强度（减弱增强消失），有无干湿性啰音，语音传导有无异常，有无胸膜摩擦音、哮鸣音。心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。心脏左右浊音界用图表示：

右（cm）

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左（cm）

锁骨中线距正中线的距离（cm）心脏搏动的节律、频率，心音强、弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较，额外心音，奔马律等，有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响强度如何；有心包摩擦音、心律不齐时，应比较心率和脉率。桡动脉的频率节律（规则不规则脉搏短拙），有无奇脉，左右桡动脉 搏动的比较、动脉壁的性质、紧张度、硬度；股动脉有无枪击音。毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，杜氏征。 腹部：

视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）。

触诊：腹部柔软紧张，有无压痛反跳痛（压痛的部位其程度），拒按或喜按。

听诊：鼓音，肠鸣音，有无气过水声，血管杂音及其部位、性质等。 肝脏大小、质地、边缘钝或锐，压痛；表面光滑与否，有无结节；肝

浊音界，如有肝肿大，应图示。

胆囊是否可触及，大小、形态、压痛。

脾脏可否触及，大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐；脾浊音界，如有脾肿大，应图示。

肾脏大小、硬度、叩击痛、移动度。

膀胱可否触及，上界，输尿管压痛点。

二阴及排泄物：二阴根据需要进行检查。排泄物包括痰液、呕吐物、大便、小便、汗液等。

脊柱四肢：脊柱有无畸形、强直、叩击痛，运动度是否受限，两侧肌肉有无紧张、压痛。四肢肌力、肌张力有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、疼痛、积液、脱臼，活动度，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张。指（趾）甲（荣枯、色泽、形状等）。 神经系统：

感觉：痛觉温度觉触觉音叉振动觉及关节位置觉。

运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度，弛缓性或痉挛性），有无不正动作，共济运动及步态如何。

浅反射：腹壁反射趾反射提睾反射及肛门反射。

深反射：二三头肌反射，桡骨膜反射，膝反射及跟腱反射。

病理反射；在一般情况下检查：弹指反射、趾伸拇反射，具有同样意义而检查方法不同者有戈登征、查多克征；脑膜刺激征。 经络与俞穴：

辅助检查：

初步诊断：

中医诊断：

1. 疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）

2. 证候诊断（包括相兼证候）

西医诊断：

医师签名：

首次病程记录

一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年月日时）及入院途径（门诊急诊转院）。

病例特点：包括重要病史、四诊情况、基本生命体征、阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征、已经取得的实验检查和特殊检查结果。要求简明扼要，充分体现本病例特征。

拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

辨病辨证依据：运用中医临床辨证思维方法，汇集四诊资料，得出中

医辨证依据。

西医诊断依据：

初步诊断：中医：包括疾病诊断与证候诊断。

西医：按疾病的主次书写。

对于初步诊断为不明确的病例，应写出鉴别诊断并进行分析，内容包括中医鉴别诊断，西医鉴别诊断两部分。

诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

a) 拟进行的检查项目及目的。

b) 非常规处置，如心电监护、留置胃管，面罩吸氧等。 c) 中西医治疗措施，要求写明中医治法、具体的方药名称。 d) 具体的中医调护要求。

医师签名：

日常病程记录

应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

1. 病情变化及治疗情况，特别要注意生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。

2. 各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。

3. 新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用 。则要求有理有据。

4. 原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。

5. 详细记录诊疗操作的情况（腰穿、骨穿、肾穿等）。

6. 上级医师查房记录要求写明查房者的姓名、技术职务；具体记录对病史、查体的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见。

7. 危急重难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名。

8. 专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经治医师如实记录。 上级医师查房记录

【规范要求】

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

2、主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和理法方药的分析与诊疗意见等。

第二篇：首次病程记录、入院记录格式

首次病程记录格式说明

一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。行间距：单倍行距。

二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如：20xx年08月05日 09：08

三、内容：

首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，民族、出生地、婚否、主诉、入院时间、入院方式。

（一）病例特点：（要求突出本病例特点）

1、患者系（婴幼儿、青年、中年、老年），男/女性，病程有多长时间；

2、主要病史（包括有鉴别意义的阴性症状）；

3、重要的（相关的）既往史、个人史、家族史等；

4、体格检查；

5、辅助检查.

（二）初步诊断及诊断依据

（三）鉴别诊断并进行分析。

（四）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。

附一：

首次病程记录

20xx年03月26日 15：28

患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。

一、病例特点：

1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。

2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。

3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。

4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

二、初步诊断及诊断依据：

诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位

依据：1、车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。

2、环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。

3、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

三、鉴别诊断：

⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。

⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。

四、诊疗计划：

1、二级护理。

2、普通饮食。

3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。

1

4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。

5、必要时请相关科室会诊。

6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。

主治医师：×××住院医师：×××

附二：

首次病程记录

20xx年03月26日 15：28

患者：×××，男，70岁，以“用力后突发胸骨后痛3小时”为主诉入院。

一、病例特点：

1. 老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180~200/95~105mmHg。

2. 发病急。3小时前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷

汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

3. 体检：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，两肺呼吸音粗，肺

底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4. ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。

二、初步诊断：

1、急性广泛前壁心肌梗死

心功能2级（killip分级）

2、高血压病（3级，极高危）

三、诊断依据：

1. 原有高血压病史，平时血压波动在180~200/95~105mmHg，突发胸骨后痛3小时。

2. 心率100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡声。

3. 心电图示急性广泛前壁心肌梗死。

四、鉴别诊断：

1、心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力衰竭，可资鉴别。

2、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有S—T 段和T波变化。但心包炎患者在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数的增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心电图出aVR外，其他导联均有S—T 段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。

3、急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，I导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。

4、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。

5、主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不 2

全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，可资鉴别。

五、诊疗计划：

1. I级护理。

2. 低盐、低脂流质饮食。

3. 吸氧、心电血压监护。

4. 抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢。

5. 立即进行冠状动脉造影术准备，必要时行经皮冠状动脉腔内成形术及支架术。

6. 完善相关辅助检查、包括凝血四项、心梗三项等。

7. 动态观察心电图变化。

主治医师：×××住院医师：×××

附三

首次病程记录

2012–10–7 21：48

患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，郁南县人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今天15：35时步行入院。

一、病例特点：

1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经20xx年9月20日；

2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强；

3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史；

4、查体： T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常；

5、辅助检查资料： 1）血常规： WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2）尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)； 3）B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。

二、 初步诊断：急性化脓性阑尾炎。

三、诊断依据：

1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；

2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；

3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

四、 鉴别诊断：

宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。

五、诊疗计划：

1、 立即完善术前检查及术前准备； 2、 急诊(阑尾切除)手术，

3、 术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗

主治医师：×××住院医师：×××

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附四

首次病程记录

2013-1-10 1：48

患者何亚梅，女，35岁，因腰痛伴左下肢放射痛6月余而收入院治疗。

一、病例特点：

1、患者诉6个月前弯腰抬重物后出现腰痛，伴有左下肢放射痛，多于劳累及活动后出现，经平卧休息可缓解。无发热畏寒、无咳嗽、气促。症状缓慢加重，渐出现行走障碍和夜间痛，起病后精神、胃纳一般，大便稍秘结，小便正常，体重无明显变化。曾到当地医院检查CT后拟腰椎间盘突出症而保守治疗，但效果欠佳。现为进一步治疗而入院。

2、体查：脊柱生理弯曲稍平直，未见明显侧弯，弯腰受限，L5S1椎旁有压痛，骶棘肌紧张。臀部坐骨神经骨盆出口处环跳穴无压痛。中医首次病程记录髌骨上15cm处大腿周径：左50cm、右53cm，左小腿后侧、足底感觉减退，左下肢直腿抬高试验50、加强试验，屈颈试验，双侧足拇长伸肌肌力V级，首次病程记录模板双膝反射正常，踝反射左侧减退，右侧正常。

3、辅助检查：CT示：L5、S1椎间盘突出中央偏左型，L3-4、L4-5椎间盘轻度膨出。

二、诊断：腰椎间盘突出症L5S1。

三、 诊断依据：

1、患者青壮年，有外伤史，有典型腰痛伴左下肢放射痛症状。

2、查体：腰椎平直，L5-S1椎旁有压痛，腰部活动受限，左下肢直腿抬高试验50，加强试验。

3、CT示：L5、S1椎间盘突出。

四、鉴别诊断：

1、椎管肿瘤：患者青壮年，有外伤史，疼痛于活动时加重、休息后减轻，CT示L5、S1椎间盘明显突出。

2、椎管狭窄：患者青壮年，有外伤史，脊柱后伸无明显受限，无明显间歇性跛行，CT未见明显先天性椎管狭窄或椎板增厚、关节突内聚等表现。

3、坐骨神经骨盆出口狭窄症：环跳穴无压痛，屈颈试验。

五、诊疗计划：

1、完善常规检查。

2、予对症治疗，如患者同意，可择期行椎间盘摘除术。

刘双意主任医师看过病人，同意目前诊断及治疗方案。

主治医师：×××住院医师：×××

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