***镇人民调解委员会
卷 宗
卷 名：
卷 号：
人民调解员： 调解日期：
立 卷 人： 立卷日期：
保管期限：
备 注：
***镇人民调解委员会办公室制
编号： 存根
人民调解员调解案件登记单
年 月 日，调解 、 之间的纠纷。
纠纷是①依申请②主动③接受委托或移交调解。
纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷11道路交通事故纠纷12物业纠纷13医疗纠纷14其他纠纷
调解情况：
1、调解成功，达成1口头协议2书面协议。
2、调解不成，告知当事人通过1行政2仲裁3诉讼4其他途径解决。
调解员：
记录日期：
人民调解委员会
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编号： 正本
人民调解员调解案件登记单
年 月 日，调解 、 之间的纠纷。
纠纷是①依申请②主动③接受委托或移交调解。
纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷11道路交通事故纠纷12物业纠纷13医疗纠纷14其他纠纷
调解情况：
1、调解成功，达成1口头协议2书面协议。
2、调解不成，告知当事人通过1行政2仲裁3诉讼4其他途径解决。
调解员：
记录日期：
人民调解委员会
备注：1、本单用于统计人员调解员纠纷工作量，由人民调解员填写。
2、在本单相关栏目序号上打√。
3、 本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。
卷 内 目 录
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式；法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、联系方式）：
纠纷简要情况
当事人各自申请事项
1、
2、
3、
4、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，我对经人民调解委员会调解后所产生的法律后果已充分认知，现自愿申请人民调解员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年 月 日
主动调解登记表
年 月 日，人民调解委员会发现 、
之间存在纠纷，经征得各方当事人同意，主动介入调解。
纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷11道路交通事故纠纷12物业纠纷13医疗纠纷14其他纠纷
当事人请求事项：
当事人（签名）
登记人（签名）
登记日期 年 月 日
调查记录
时 间： 地 点：
参加人： 被调查人：
记录
调查人（签名） 被调查人（签名）
记录人（签名）
调解记录
时 间： 地点：
参加人：
当事人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调解结果：
1、 调解成功
2、 调解不成
3、 有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
年 月 日
人民调解协议书
编号
当事人（自然人姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址；法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
年 月 日
回访记录
当事人：
调解协议编号：
回访事由：
回访时间：
回访情况：
回访人(签名)
年 月 日
人民调解委员会
人民调解卷宗文书使用说明
一、 卷宗
“卷宗”是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面，其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“XX与XX之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调解委员会根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。
不制作书面调解协议的情节简单、能够即时履行的纠纷，只填写“人民调解员调解案件登记单”，可以不使用“卷宗”。
二、卷内目录
卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件名称的目录，供查阅卷宗时检索使用。
三、调解申请书
“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址，当事人是法人及社会组织的应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、联系方式。调解申请书应载明当事人申请事项。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。
四、主动调解登记表
“主动调解登记表”是人民调解委员会主动介入调解纠纷的简要记载。主动调解登记表应登记当事人姓名、人民调解委员会主动介入调解时间和当事人请求事项。“纠纷类型”栏直接选择打√，属于其他纠纷的可在后面横线上注明，主动调解登记表由各方当事人和登记人签名。
五、调查记录
“调查记录”是调查委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时最常的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、单位或住址。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。
六、调解记录
“调解记录”是人调解员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同“调解申请书”。“参加人”栏指接受人民调解员邀请参与开展调解工作的人员。开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练。“调查结果”栏可直接选择对应项打√。记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人签名。
七、人民调解协议书
“人民调解协议书”是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示，其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写，“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“纠纷主要事实、争议事项”栏应记明纠纷简要事实，争议事项及各方请求。“协议”栏应载明各当事人的权利义务。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。“人民调解协议书”必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。
八、回访记录
“回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况的文字记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调解协议编号”栏填写回访所涉纠纷调解协议编号。“回访事由”栏应填写纠纷名称。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。“回访人”是指开展回访工作的人民调解员。
九、封底
封底是卷宗的末页。可根据案件卷宗制作情况进行必要的说明和备考。封底由立案人、审核人共同签名。
第二篇：人民调解委员会调解卷宗样本
人民调解委员会
人民调解案件
卷 宗
卷 名： 卷 号： 人民调解员： 调解日期： 立 卷 人： 立卷日期： 保 管 期限： 备 注：
卷 内 目 录
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日
人民调解受理登记表
年 月 日 ，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名） 登记人（签名）
人民调解委员会 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录：
调 查 人（签名）
被调查人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调解结果：
1、 调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人 民 调 解 员（签名）
记 录 人（签名）
年 月 日
人民调解协议书
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）
（人民调解委员会印章） 年 月 日
人民调解口头协议登记表
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性 别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章） 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解回访记录
当事人:
调解协议编号:
回访事由:
回访时间:
回访情况：
回访人（签名）
人民调解委员会 年 月 日
卷宗情况说明
立卷人
