人民调解委员会
调解卷宗
卷 名：
卷 号：
人民调解员：
调解日期：
立卷人： 立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷 内 目 录
人民调解申请书
申请人:
姓名 樊浩 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人：
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况： 许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解
当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平
当事人申请事项2、
当事人申请事项3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年 月 日
人民调解申请书
申请人:
姓名 许岭军 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人：
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况： 许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。
当事人申请事项1、继续修建厂房
当事人申请事项2、
当事人申请事项3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解
人民调解受理登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况： 许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。
当事人（签名）
登记人 (签名)
人民调解委员会
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间：
地 点：
参加人：
被调查人： 樊浩
记 录：李：樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。
樊：好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致我家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息
李：你确定许岭军厂房为加工机械的吗？
樊：是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音
李：你确定许岭军所建厂房地基较高？
樊：是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。
李：好的，我了解了全面情况后会和你再进行联系的
（以下无正文）
调 查 人（签名）：
被调查人（签名）：
记 录 人（签名）：
人民调解调查记录
时 间：
地 点：
参加人：
被调查人： 许岭军
调解记录：李：许岭军，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与樊浩之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。
许：好的，我如实向你反映，我所建设厂房为自己家地，与其他邻居无碍，所建厂房为封闭式的，且地基由于要铺设水泥路面，院内地基略高，院外与公路齐平，不影响樊浩家日常生活，现在樊浩一家阻挠我施工。
李：你确定所建厂房对邻居无噪音污染且不影响邻居家排水？
樊：是的，我建厂房是已经经过专业人员进行规划，不影响其他邻居
李：好的，我了解了全面情况后会和你再进行联系的
（以下无正文）
调 查 人（签名）：
被调查人（签名）：
记 录 人（签名）：
年 月 日
人民调解记录
时 间：
地 点：
当事人： 樊浩、许岭军
参加人：
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：李：现在，我们将大家召集来，在这里调解孙柯和张谦之间的纠纷，村民调委由我和李某某进行调解，你们双方是否申请回避和不公开调解。
樊：不申请。
许：不申请。
李：下面我们开始调解，你们二人经过这几天的思考，谁先陈诉自己的观点。
樊：我先说吧，我和许岭军为前后邻居，平时关系也不错，他在家里修建厂房，建成后加工机械时噪音较大，影响我家老人和孩子的休息，且地基较高，下雨时会造成我家排水不畅，我不同意许岭军修建厂房，垫高地基。
李：许岭军，你说说你的看法吧。
许：好的，我来说两句，我所见的厂房为标准化的封闭厂房，对邻居基本上无噪音污染，所见地基为水泥地基，院内地基虽高，但墙外与路面平，不会影响樊浩家排水的，正所谓远亲不如近邻，我也不想为此事伤害邻里关系，我看是这吧，我厂平时生产时间为白天正常上班时间，不会影响樊浩家人休息，修建围墙时为樊家建设一道排水槽，保证雨水顺利排出，你们觉得怎么样？
李：樊浩，你也听了，我看许岭军这个提议不错，不能因为这事伤了大家的和气，你觉得这事这样办怎么样？
樊：中，这我也赞成，但是如果建成后影响我家人休息，许岭军自行拆除该厂房
李：好，就这样办，和解后，我们签个协议书，调解结束。
调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）:
当事人（签名盖章或按指印）:
人 民 调 解 员（签名）:
记录人（签名）:
年 月 日
人民调解协议书
编 号：
当事人
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项： 许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。
经调解，自愿达成如下协议： 1、许岭军厂生产时间为白天正常工作时间，如影响樊浩家日常生活，自行拆除厂房，停止生产。2、徐岭军为樊浩家修建一条排水槽。
履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名）
当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）
（人民调解委员会印章）
年 月 日
人民调解回访记录
当事人:
调解协议编号:
回访事由:
回访时间:
回访情况: 许岭军建造一个封闭式厂房，生产时间为正常上班时间，对樊浩家无影响，且为樊浩家修建一条排水槽，二人均感满意。
回访人(签名):
人民调解委员会
年 月 日
卷宗情况说明
立卷人:
第二篇：人民调解卷宗文书(最新)
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况
当事人申请事项1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请金山街道人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日
人民调解受理登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况： 当事人（签名）
登记人 (签名)
金山街道人民调解委员会 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录： 调 查 人（签名）
被调查人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录： 调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人 民 调 解 员（签名）
记 录 人（签名） 年 月 日
人民调解协议书
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）
（金山街道人民调解委员会印章） 年 月 日
人民调解口头协议登记表
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限
人民调解员（签名）
（金山街道人民调解委员会印章） 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解回访记录
当 事 人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况： 回访人(签名)
金山街道人民调解委员会
年 月 日
卷宗情况说明
立卷人
案件封底
卷 内 目 录
