护理病历

一．       一般资料

科别：心血管内科     姓名：   李梅          性别：女          年龄：70岁    

职业：无           文化程度：小学         民族：汉          信仰：无

婚姻状况：已婚       入院方式：步入病房          入院日期：20##-2-20

收集资料日期：20##-2-25                                      医疗诊断：冠心病

既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，20##-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。

过敏史：否认食物药物过敏史

二．       病人健康状况和问题

（一）入院原因及经过

        因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。

（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）

主诉：偶感心前区憋闷，

饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。

            入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。

饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；

            入院后：喝白开水，1000 ml/日；

睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。

            入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。

排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。

　　　            小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。

                   入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。

（三）既往身体状况

1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。

2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。

3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。

4．月经史：  无。

5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

6．嗜好：无烟酒嗜好。

（四）心理社会状况

1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。

2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。

3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。

4．人格类型：  独立√/依赖      紧张/松弛√      主动√/被动      内向/外向√

5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。

（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）

        T 36.3 c      P 60次/分       Bp 100/65mmhg    R18次/分      H 1.55m      W 60Kg

        神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A_２>P_２，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。

          

（六）辅助检查

2月20日:心电图：起搏心律，ST-T改变。

血常规正常；

电解质、肝功、肾功均正常。

凝血四项均正常。

血糖：14.15mmol/L；  

三．       目前主要治疗及护理

冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日

消心痛片              10mg    口服    3/日

地西泮片                5mg    口服    1/晚

胺碘酮片               0.2 g    口服    2/日

阿司匹林片           0.1g    口服    1/日

二甲双胍片        0.25 g    口服    3/日

薯蓣皂苷片       160mg    口服    3/日

益心舒胶囊         1.2 g    口服    3/日

静点          氯化钠 250ml+ 苦碟子40 ml     1/日

                  氯化钠250ml+ 丹红40 ml     1/日

氯化钠250ml+ 克林澳160 mg    1/日

四．       护理计划

病人姓名：                 床号： 48                病案号：156054

五．       出院指导

1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。

2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。

3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。

4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。

5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。

6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。

7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。

8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。

9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。

10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。

第二篇：偏瘫整体护理病历

偏瘫患者整体护理教学病历

基本资料

**床，***，患者女性，76岁，因"右侧肢体活动乏力伴言语不能1月"于20xx年10月27日入我科，患者患者来时神志清楚，平车推入病房，查体见患者右侧肢体感觉及运动功能下降， 患者失语、吞咽功能障碍，右下肢予石膏固定，带入保留尿管引流出淡黄色清亮小便。患者自患病以来，食欲、睡眠尚可，体重未见明显减轻。精神稍焦虑。

目前诊断

1、左侧额颞叶脑梗塞 右侧肢体偏瘫

2、高血压病 3级 极高危组

3、右外踝骨折

阳性体征

1、右侧偏瘫，右侧肢体感觉运动下降

2、右下肢疼痛

3、失语

4、吞咽障碍

5、磺胺过敏；

阳性检查

1、MRI示右侧颞叶大片梗塞。

2、右踝部CT片示：右外踝骨折。

3、心脏彩超示：升主动脉增宽。

4、腹部B超示：脂肪肝、胆囊偏小。

5、小便常规示：上皮细胞++。

6、生化1+4示：血钾浓度为3.43mmol/L。

治疗

1、盐酸氨溴索30mg口服 1天2次。

2、氯化钾缓释片 500mg 口服 1天3次。

3、阿司匹林肠溶片 100mg 口服 1天1次。

4、康复训练：主要以物理治疗为主包括物理治疗：包括（气压式四肢血液循环促进治疗 、作业疗法、电针、构音障碍训练、偏瘫肢体综合训练、吞咽功能训练、低中频点刺激治疗、平衡功能训练）。

护理诊断

1、自理能力下降：与右踝骨折及偏瘫有关。

2、躯体移动障碍：与右踝骨折及偏瘫有关。

3、舒适度改变：疼痛，与右踝骨折有关。

4、吞咽功能障碍。

5、语言沟通障碍：失语。

6、排便异常：便秘 与长期卧床有关。

7、潜在并发症：皮肤完整性受损的危险、尿路感染的危险、肺部感染的危险。

8、焦虑：与担心疾病预后有关。

护理目标

1、缓解疼痛

2、改善右侧肢体运动、感觉功能，柱拐步行。

3、患者ADL能力有所提高，能逐步完成如吃饭、穿衣等日常生活。

4、改善患者吞咽功能，患者进食无呛咳

5、逐步改善言语功能，使患者能说简单的字、词、句。

6、住院期间未发生尿路感染及肺部感染

7、住院期间未发生压疮

8、无便秘，每日能自解大便

9、患者情绪稳定，无焦虑情绪

护理措施：

1、疼痛的护理

（1）与患者或家属共同讨论各种减轻疼痛的方法如（热疗、冷疗等）。

（2）指导患者通过分散注意力的方法来缓解疼痛。

（3）教会患者放松的方法如深呼吸、握紧拳头打哈欠等，以缓解疼痛。

（4）必要时遵医嘱使用药物止痛。

2、自理能力下降的护理

（1）24h留陪护，帮助患者接受必要的辅助。

（2）对患者进行的主动活动给予积极的鼓励，记录成功的活动项目和持续

时间。

（3）将患者常用的东西放在患者易于拿取的位置，以方便患者取用。

（4）在病人活动能耐力范围内，鼓励患者从事力所能及的活动。

（5）提供患者选择的机会，并让他自己计划主动活动的内容和频率，以减

轻无用感。

3、躯体移动障碍的护理

（1）讲解活动的重要性。

（2）指导患者行患肢的主被动运动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

（3）提供循序渐进的活动方案。

（4）鼓励病人表达自己的感受。

（5）指导患者行深呼吸及有效的咳嗽咳痰，防止肺部感染。

（6）勤翻身，预防压疮。

（7）教会患者良肢位的摆放。

4、语言沟通障碍的护理

（1）教会患者从单音、双音、再到多音、最后到句子的练习方式。

（2）鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬，当病人有兴趣

沟通时要耐心听。

（3）与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。训练语言要

循序渐进，从简单的字开始。

（4）使用语言与行为相配合。

5、吞咽功能障碍的护理

（1）消除患者对呛咳的恐惧感，鼓励病人进食，应少食多餐、细嚼慢咽。

（2）指导病员先进食流质饮食，慢慢过渡到进食软食。

（3）患者应坐位进食，进食前先饮少量水，如无呛再进食，进食后给患者

排背。

6、便秘的护理

（1）指导患者多进食粗纤维饮食，以帮助排便，并讲解饮食平衡的重要性。

（2）鼓励患者每天至少和1500-2000ml的液体。

（3）按摩腹部，以促进肠蠕动。

（4）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰，教会患者养成

定时排便的习惯。

（5）交代可能引起便秘的药物，必要时遵医嘱给患者服用导泻药物。

7、焦虑的护理

（1）给患者讲解疾病的相关知识，给予心理护理，增强患者恢复的信心。

（2）向病人讲解其他病人恢复的病例，以增强患者恢复的信心。

（3）鼓励患者积极配合治疗，通过缓解症状来减轻病人的焦虑。

（4）在适当的情况下提供减轻压力的活动。如体育活动、游戏、听音乐、

放松训练等。

8、潜在并发症

皮肤完整性受损的危险的预防

（1）避免局部组织长期受压，鼓励患者Q2h翻身，翻身时避免托、拉、推

的动作。病情许可时鼓励下床。

（2）保持床单位清洁干燥，避免潮湿、摩擦机排泄物的刺激。

（3）增加局部血液循环，温水擦浴或用湿毛巾进行局部按摩。

（4）增加营养的摄入，给予高蛋白、高维生素饮食。

尿路感染的危险的预防

（1）每日行尿道口护理，每周更换尿袋，每月更换保留尿管。

（2）告知家属放尿时尽量避免污染接头处。

（3）尿袋位置应低于耻骨联合，以防尿液返流，并离地悬挂。

（4）嘱患者多饮水，每天约2000ml，保持会阴部的清洁，尿液出现絮状

物时应行膀胱冲洗。

（5）观察并记录尿液的颜色、量、性状及有无絮状物。

（6）监测生命体征及观察有无感染的临床表现如发烧、尿液混浊等。

肺部感染的危险的预防

（1）保持室内空气新鲜、对流，温湿度适宜，定期进行室内空气消毒，采

用湿式打扫。

（2）鼓励患者有效的咳嗽、咳痰、深呼吸训练、胸廓扩张运动训练等。

（3）Q2h翻身背1次，以助排痰。

护理评价

1、患者疼痛明显缓解。

2、患者未发生尿路感染、肺部感染

3、患者未发生压疮

4、右侧肢体运动、感觉功能有所改善。

5、患者在家属协助下能进食、穿衣。

6、患者吞咽功能明显改善，基本无呛咳。

7、言语功能有所改善，能发单音

8、无便秘，每日排便一次

9、患者情绪稳定。