子宫肌瘤 围手术期护理
? 子宫肌瘤是女性生殖器常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤，因肌瘤多见或很少有症状，临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。发病相关因素：确切病因尚未明了，因肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，提示其发生可能与女性性激素相关。
一、分类
? 按肌瘤生长部位：
宫体肌瘤（90%)
宫颈肌瘤（10%）
? 按肌瘤与子宫肌壁的关系：
肌壁间肌瘤（60~70%）
浆膜下肌瘤(20%)
粘膜下肌瘤（10~15%）
二、临床表现：
? 1、经量增多及经期延长，多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤者，粘膜下肌瘤伴坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液，长期经量增多可导致继发贫血、乏力、心悸等症状
? 2、下腹包块 当肌瘤逐渐增大，使子宫超过3个月妊娠大小，较易从腹部触及，巨大的粘膜下肌瘤脱出阴道外，患者可因外阴脱出肿物来就诊。
? 3、白带增多 子宫粘膜下肌瘤一旦感染可有大量脓样白带，如有溃烂坏死、出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液
? 4、压迫症状 子宫前壁下端肌瘤可压迫膀胱引起尿频尿急子宫颈肌瘤可引起排尿困难尿潴留，子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适、便秘等症状。
? 5、其他 常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重，患者可引起不孕或流产，肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐，发热及肿瘤局部压痛，浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛，子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛。
三、治疗
?应根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤的部位，大小，数目全面考虑。
? 随访观察： 肌瘤小，无症状。一般不需治疗，特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失，每3~6个月随访一次。
? 药物治疗： 肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者。 ? 手术治疗： 子宫大于10周妊娠大小；月经过多，继发贫血；有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；保守治疗失败；不孕或反复流产排除其他原因。手术途径可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术，术式有：肌瘤挖除术，子宫切除术。
四、护理
? 围手术期：是包括手术前手术中和手术后的一段时间，一般择期性大手术围手术期是从入院开始到手术后一月左右。
? 围手术期护理目的：在于提高病人对手术的耐受力，减少术后并发症的发生，促进机体较顺利的康复
（一）术前护理
? 自病人入院到接受手术的这段时间，称为手术前期。
? 这段时间的主要护理工作是：身心状态评估及指导，局部皮肤的准备，消化道的准备，膀胱及阴道的准备。
? 心理支持：手术前患者必然会产生各种思想顾虑，常表现为失眠、焦虑、心率加快、体温升高、血压升高，患者总希望术者水平较高。针对此心理，笔者主动给患者介绍术者的资历，认真回答和解释患者提出的各种问题，使其消除紧张、恐惧等不安情绪，以良好的心理状态迎接手术。
? 术前指导：术前需对病人进行全面评估，同时提供针对性的指导
（1）术前必须使子宫切除者了解术后不再出现月经，且因手术原因影响卵巢血运暂时性引起性激素水平波动而出现停经（肌瘤挖除术者）,或者不能再生育。
（2）用通俗易懂的语言向病人说明灌肠、备皮、阴道准备、TCT检查，必要的分段性诊刮、术前禁食、术前用药、保留导尿、早期活动等必要性以及对预防术后并发症促进康复的作用。
（3）认真做好术前合并症的处理
例如：贫血，营养不良，低蛋白血症等。因术前营养状况直接影响术后康复过程，要注意指导病人 摄入高蛋白、高维生素、高热量及低脂肪全营养饮食，及含铁量高的食物，如猪肝、鸡蛋、红枣、绿叶菜等。护士可根据患者的饮食习惯，协助制定饮食计划或食谱。以保证机体处于术前最佳的营养状况。
（二）手术前一天护理
? 术前一天认真核对医嘱，做好如下准备：
（1）备皮的范围应上自肋骨，下至耻骨联合及大腿上1/3，两旁至腋下线。应注意要用肥皂、热水洗净，剃毛时切勿划破皮肤。
（2）药敏实验 术前1日应做青霉素、普鲁卡因过敏试验，并记录在病历上。
（3）胃肠道准备 术前1日晚上应进易消化的流质饮食如小米粥，术日晨应禁止饮食，以防术中因恶心、呕吐发生窒息及吸入性肺炎，还可以防止术后腹胀。术前1日晚用温肥皂水灌肠1次。术日晨用温肥皂水灌肠1～3次（根据病人的耐受程度，量约500～1000ml），排空肠道，以利于手术。
（4）其他 根据患者的身体状况做血型鉴定、血交叉、配血。术前1日晚睡前按医嘱服用镇定催眠药物，保证患者在手术前能充足地睡眠和休息。
（三）手术日晨护理
? 一般准备宜尽早看望病人，核查生命体征的变化，询问病人的自我感受，如有月经来潮等异常情况，应及时通知医师。
? 取下病人可活动的义齿、发卡、首饰及贵重物品交家属保管，长发者应梳成辫子。 ? 阴道准备 ：术晨用碘伏原液棉球擦洗阴道。
? 常规安臵导尿管，保持引流通畅。
? 术前30分遵医嘱给基础麻醉药物，病人至手术室后，根据病人手术种类及麻醉方式，铺好麻醉床，准备好监护用具及急救用物。
（四）术后护理
◆基本要求
（1）密切观察和记录病情变化，及时发现问题，配合医生的检查，做到及时处理。
（2）采取多种护理措施，减轻病人的痛苦和不适，使尽快恢复健康。
（3）有预见性（预见性护理）防止各种手术后可能出现的并发症。
（4）帮助病人解决术后暂时的困难
术后常见症状和并发症
? 伤口疼痛、恶心、呕吐、腹胀、尿潴留、便秘、食欲不振、头昏失眠、咳嗽、发热、阴道出血流液、腹部切口感染血肿裂开、阴道残端感染、内出血、呼吸道感染、泌尿道感染、盆腔炎症、血栓性静脉炎、褥疮。
? 1、一般护理 ：检查伤口敷料，静脉通路，受压皮肤情况，接好引流管，保持引流通畅，了解术中情况。
? 2、卧位：按麻醉方式安臵病人于适当体 位，一般术后次晨采取半卧位。
? 半卧位优点在于：
①有利于腹腔引流
②使腹壁肌肉松弛，降低切口张力，减轻疼痛。
③盆腔腹膜的吸收能力低于上腹部，液体坠积于盆腔可减轻术后全身反应。
④半卧位后，腹腔脏器下移，膈肌活动中幅度加大，增加肺活量，有利于咳嗽排痰。 ⑤半卧位使尿道口正处于膀胱最低位，减少膀胱残余尿量，从而减少尿路感染因素。
无论哪种卧位，当麻醉消失，病人清醒后，应协助病人勤翻身，至少每2小时翻身一次，减少粘连机会。
3、病情观察
? （1）注意观察病人的面色、神志、表情、生命体征变化，每15~30分钟巡视一次至病情稳定。
? （ 2）观察切口有无出血、渗血渗液或敷料脱落，如有，应及时寻找原因。
? （ 3）观察尿量变化：
子宫颈外侧约2cm处有子宫动脉自外侧向内跨越输尿管前方，在术中有额能伤及输尿管，术中分离粘连时，牵拉膀胱及输尿管都将影响术后排尿功能。为此，术后应注意保持留臵导尿管通畅并认真观察尿量及性质，术后病人每小时尿量至少50ml 以上，通常次全子宫切除术后48小时拔除尿管，全子宫切除术后72小时拔除尿管，肌瘤挖除24小时后拔除尿管，拔管前应指导病人定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能，防止尿潴留的发生。如每小时尿量少于30ml，伴血压逐渐下降，脉搏细速，病人烦躁不安或诉说腰背疼痛或肛门处下坠感，应考虑有腹腔内出血。
? （ 4）阴道出血： 术后2~3天可有少量阴道流血，色暗红；行子宫切除术患者，术后10~14天因阴道残端羊肠线吸收化线，可有少量淡红色出血，持续一周左右时间，无需特殊处理。
?观察中无论发现任何病情异常，均应及时与医师联系，以便采取相应措施。
4、 饮食护理
? 术后6小时无恶心呕吐者可给清流质，以后根据肠功能恢复情况改半流质或软食，肠功能未恢复前禁食牛奶豆浆，以防肠道产气，发生腹胀。
5、 早期活动
? 术后早期活动有助于促进整个机体的恢复，促进血液循环，防止血栓形成，促进胃肠蠕动，防止腹胀便秘，促进排尿功能的恢复，防止尿潴留等。
? 第一次起床活动时，家属或护士要搀扶站立并注意观察患者的面色脉搏，防止直立性低血压（起床三步曲）
（五）出院指导：
? 术后禁性生活、盆浴2个月，3个月内避免剧烈运动、重体力劳动及长时间蹲立位，保持大便通畅，术后1月返院复查。任何时间出现不适或异常症状应及时随诊。