单证编码：FTX600201
团体门诊医疗保险理赔申请书
理赔申请指引：
1、 请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容。
2、 每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行。 3、 请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应检查报告等诊疗证明资料（原始单据若需退还请同时提供复印
件，已赔付的医疗收据不再退还原件）。
4、 相应理赔申请资料请按就诊日期依次装订在本申请书后，勿粘贴。 5、 退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
创新百年 关爱永恒
团体保险理赔申请书
■被保险人信息
■员工信息 (事故者如为员工本人,此栏可省略)
■事故经过及申请险种
■理赔事项及金额 (费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他)
■其它告知事项：
保险理赔申请书范文1如果出险人未满十八岁未成年人那么申请人必须填其监护人提供其监护人四大银行存折复印件2如果出险人年满十八岁即成年人那么申请人必须填本人提供本人四大银行存折复印件第二项填出险人资料和出险的时间地...
索赔申请书范文1、索赔函的概念索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。2、索赔函的理由①质量低劣。②数量短缺。③包装不善。④…
赔偿申请书格式范本赔偿申请书申请人姓名性别年龄民族籍贯工作单位住址申请事项申请理由此致被申请的机关名称申请人年月日附1物证份2书证份3证人证言份4证人姓名工作单位住址
理赔申请书复印件有效理赔委托授权声明其他声明与授权理赔须知尊敬的客户您好感谢您对我公司的支持为了充分保证您的权益提高理赔时效请您在申请理赔时按以下说明进行办理1当被保险人发生合同约定的保险事故时请您于十日内通知...
短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书含资料调阅同意书
理赔申请书(复印件有效)理赔委托授权声明其他声明与授权
人身保险理赔申请书报案号申请人申请人身份证号与被保险人关系联系地址联系电话短信通知移动电话被保险人被保险人身份证号保单号投保险种申请给付事项保险金领取方式身故给付残疾给付重大疾病伤害医疗住院医疗返还保费豁免保费...
保险财产理赔申请书申请人石台县美达竹木制品有限公司住所地石台县占大镇占坡村法定代表人丁学贵公司经理请求赔偿金额人民币27880万元石台县美达竹木制品有限公司是20xx年初石台县根据其毛竹资源状况吸收江苏商人丁学...
短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书含资料调阅同意书案件登录号注填写理赔申请书前请详尽阅读此申请书背面的申请须知
赔案资料索赔申请签署方确定上述提供或申报的所有理赔资料及相关讯息是真实的无任何虚假夸大成分并确认所提交的附件材料为此次事故的全部报损材料详见附件若在本次保险索赔中所提供的材料有虚假对本案的保险责任认定及保险公司...
短期健康保险和意外伤害保险理赔申请资格确认表案件登录号注意事项1申请人为被保险人指定的受益人或其监护人2如未指定受益人则由保险公司依据继承法向被保险人的继承人履行给付保险金义务根据继承法规定第一序顺序继承人为配...
中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书含资料调阅同意书案件登录号注填写理赔申请书前请详尽阅读此申请书背面的申请须知理赔申请须知1申请人为被保险人指定受益人或监护人1生存受益人仅限于为被...