理 赔 申 请 书

（含资料调阅授权书）

以下栏目申请人填写：

以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。（保单号码： 赔案号码： ） 注意：该理赔案件从正式受理日起 个工作日内结案。

下列情况发生时，案件可能无法在约定的工作日内完成，但公司不承担违约责任：

1．投保人、被保险人或受益人未及时履行保险事故通知的义务，影响保险事故性质、责任、范围认定的； 2．投保人、被保险人或受益人未能充分履行举证责任的；

3．国家行政部门、司法机关或其他相关机构未能出具可能影响案件处理结果的证明或鉴定结论的； 4．通融给付或适用责任免除条款的。

第二篇：理赔申请书(填写范例) (1)

理赔申请书

填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号：

申请人声明及授权：

1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。

2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。

3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。

4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。

申请人签名： 李XX 申请日期： 年 月 日 受理人签名： 作业流水号： 受理日期： 年 月

日

保险理赔手续（住院医疗费用给付）

1．单位：保单 投保单位证明信受托人身份证复印件

2．医院：门诊病历 诊断证明 住院病历 费用明细 收据（盖合作医疗章并提供合作医疗结算单原件）

3．个人 ：申请人身份证（父母）、户口页（学生）、出生证明(村关系证明) 申请人个人结算帐户（工行、建行、农行、中行、邮政） 照片（意外，能看到面部与伤部）

保险理赔手续（门诊医疗费用给付：只限意外）

1．单位： .保单 投保单位证明信

2.、医院：门诊病历 诊断证明 检查报告单 药品处方（门诊病历中应有相应记

录） 收据

3. 个人 ：申请人身份证（父母）、户口页（学生）、出生证明（村关系证明）申请人个人结算帐户（工行、建行、农行、中行、邮政）照片（能看到面部与伤部）受托人身份证复印件

证 明

我乡镇***校**年级**班学生***，男（女），**年**月**日出生；于***年**月**日因*******在********医院住院（门诊）治疗。 特此证明！

班主任：（签名）

******学校（并加投保单位章）

***年**月**日

注：必须用黑色钢笔或黑色碳素笔开具证明和填写申请书

关 系 证 明

我村村民（单位职工）***，男（女），身份证号：*********；与****(学生姓名)，男（女），于***年**月**日出生，为父子（或母子、父女、母女）关系。

特此证明！

******村委（并加公章）

***年**月**日

疾病死亡给付：

保单 住院病历 死亡证明 销户证明 受益人身份证复印件 个人结算帐户（工行、建行、农行、邮政）

意外死亡给付：

保单 死亡证明 销户证明 意外死亡证明（交通事故责任认定书，工伤事故证明，尸检报告等）受益人身份证复印件 个人结算帐户（工行、建行、农行、邮政）

证 明 信

我村村民（单位职工）***，男（女），于**年**月**日出生，于

**年**月**日因* ***死亡，其法定受益人为：

父亲：*** 身份证号为：1234567890（如死亡，注明死亡日期与原因，如于**年**月**日因**死亡。）

母亲：*** 身份证号为：0987654321（如死亡，注明死亡日期与原因，如于**年**月**日因**死亡。）

特此证明

盖章（***村委或***单位）

* 年 * 月 * 日