血液透析病人护理常规

一、透析时严密监测生命体征，每小时测T、PR、BP遇有特殊情况随时监测，并记录。

二、严格按照医嘱设定透析条件（脱水量、透析时间、脱水速度），并经第二人查对。

三、透析中用药严格执行三查七对制度。

四、随时检查穿刺部位有无渗血、漏血，及时处理。

五、了解患者体重变化，随时与医生联系调节脱水。病情变化，保证透析充分。

六、透析中出现低血压时，取头低脚高位，减慢脱水速度，适当补充0.9%生理盐水。经常低血压者可采用高钠或取梯度高钠透析。

七、透析中高血压患者注意并发脑出血可采用低钠透析或考虑血容量增多的因增加超滤。

八、加强透析中生活护理。

九、加强健康教育，积极进行卫生!宣传，了解病人心理，教会病人心理，教会病人自己调整入量，计算体重及保护内瘘的方法。

十、向患者介绍护理内瘘的知识，教会其爱护保养内瘘。

内瘘的护理

1、保护术肢血管避免反复穿刺为内瘘吻合术创造条件。

2、动一静脉内瘘吻合术后，术侧肢体发生肿用、疼痛、应抬高术肢，切忌压迫手术部位。鼓励患者活动术肢，反复握拳，增加血液循环。

3、严密观察术后瘘情况可触摸到血管内搏动、听到血管杂音、发现异常及时处理。2~4周后、内瘘成熟可应用。

4、内瘘仅限于透析用。不得用于取血或注射药物，且不能在内瘘侧肢体测量血压（抢救除外）。

5、不断更换穿刺点，依次顺序更换以保护血管。

6、防止血管瘤的形成，以松紧适度的护腕压迫血管怒张的部位。

7、穿刺时严格执行无菌操作，动作轻柔敏捷。

8、回血拨针后贴创可贴，上面用消毒纸卷压迫止血，嘱病人15分钟后取下，切忌压迫时间过长而形成瘘血栓。

9、压迫纸卷松紧度以在两侧触摸到血管转动为适宜。

10、由于各种原因造成的内瘘血栓，应极时到医院做相应处理。

血管通路护理常规

一、临时血管通路护理常规(双腔静脉导管的护理)

1、插管前，应做好解释工作，并告知患者插管过程中如何配合，以减轻患者的恐惧、焦虑心理。

2、严格无菌操作，插管处按时换药，并妥善固定。

3、股静脉插管患侧下肢不得弯曲90度，也不宜过多起床活动，要保持会阴部的清洁。

4、留置导管期间要养成良好的个人卫生习惯，保持穿刺伤口周围皮肤清洁、干燥。

5、每次透析结束，用肝素钠封闭双腔管，下次透析前，抽出双腔管内的封管液及凝血块，并弃去后，接管透析。

6、活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤。

7、严密观察插管部位有无出血或血肿形成，如出现渗血或形成血肿，立即予局部压迫止血，并通知医生处理。

二、动静脉内瘘护理常规

1、术后初期，行走时应用绷带抬高术肢前臂，卧位时抬高术肢平心脏，以促进静脉回流，减轻末稍水肿，适当应用抗菌素，防止伤口感染。

2．术后4～5天，如果伤口没有问题，造瘘肢体可适当做握拳运动及腕部关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。

3、术后一般10～14天拆线，伤口愈合良好者，每天热敷2～3次，或将前臂浸入温水中，每次20～30分钟，这样有助于内瘘尽快扩张，并继续行造瘘上肢及手部的锻炼。

4、内瘘一般经过4～6周以后开始使用。

5、透析结束，将无菌纱布折成3～5cm大小压迫在针眼上5～7分钟，压力要适当，以既能感到血管的震颤又不渗血为宜，然后用宽力绷带固定即可，半小时后松解，每天可用喜疗妥软膏涂擦，也可用热敷加喜疗妥，以软化血管，防止硬节产生。

6、禁止在造瘘侧的肢体上测血压、静脉注射、输液。

7、避免瘘侧上肢提重物，戴手表，睡眠时不侧向造瘘肢体的一侧，不可将瘘侧的上臂放在枕后或长时间抬高超过心脏水平，以防止血液循环受阻或血流量减少，造成内瘘阻塞。

8、穿刺技术尽可能熟练，做到一针见血，避免同一点反复穿刺，防止动脉瘤的形成及针眼渗血。

血透病人饮食指导

1、摄取足够的蛋白质和热量：长期维持性血液透析的患者蛋白质摄入量为1.2～1.4g／(kg·d)，50％以上为优质蛋白，可选用的食物有：鸡蛋、瘦肉、鱼等，不宜食用豆制品等含非必需氨基酸高的食物。每日热量的供给30～35kcal／kg，脂肪总量以50~60g为宜。

2、限制钠盐的摄入：尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入，尿量减少要限制钠盐的摄入，一般每日不超过5g，无尿的患者要控制在1～2g／d。

3、限制钾的摄入：一般每日摄入量为2～2.5g，慎用含钾高的食物，如蘑菇、海菜、香蕉、桔子等。

4、限制磷的摄入：避免食用含磷高的食物，每日摄入量在600～1200mg，含磷高的食物有：蛋黄、动物内脏、奶粉、硬核果等。

5、限制液体摄入：控制水份的摄取，饮水量一般为前一日尿量加500ml。

6、适当补充维生素：透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充B族维生素，可口服维生素B1、B2、C及叶酸。

血液透析（HD）操作规程

接管程序

一、接管前复查透析条件设定，将透析器AV端、静脉监测、肝素管等部位联接紧密，A、V脉壶排气管用止血钳夹紧，血液回路、透析器冲洗干净。

二、接管：以75％酒精消毒管口，放液冲管口约50ML，夹住入液管，联接A管，接后再次拧紧以防脱落，将血液引出。

三、接V管：V穿刺，血液引至管口，排净穿刺针管内空气，75%酒精消毒V管口，开血泵放液250ML，夹住，垫以方纱布，双手各持穿刺针管头及V管头，加压排气，联接后，确认无空气时打开止血钳，开血泵，进行透析治疗。

穿刺程序：

一、选择血管，注意保护血管，以2CM长度分三点，依次进针，次推移。

二、严格执行无菌操作规程，穿刺臂下铺无菌治疗，2.5%碘酒棉球消毒皮肤，以穿刺点为中心，环行消毒直径5CM。

三、左手拇指绷紧皮肤，右手持针翼，针尖斜面向上度，刺入皮肤，穿入血管，进针入皮2/3长度，见血后盖以无菌棉球，用胶布固定。

四、将血引至管口，接通血路。

五、将A、V脉穿刺针管理顺，胶布固定，用止血钳夹治疗中再次固定血液回路以免滑脱。

深静脉穿刺

1、穿刺部位：股静脉直接穿刺。

2、穿刺方法：

1）选择血管国，左手食、中、无名指摸到股动脉搏动，内侧0.5CM处股静脉。

2）戴无菌手套，2.5%碘酊，75%酒精脱碘，消毒皮肤，以穿刺点为中环行消毒面积20乘15CM.

3）取5ML注射击器，抽吸2%普卡因2ML。

4）左手三指顺股动脉动最强处按压。

5）右手持针，穿刺部位注射普鲁卡因局部麻醉。

6）取穿刺套管针，接注射击器，抽取2ML肝素盐水排气。

7）右手持针，针关斜面向上，在股动脉内侧0.5CM处与股动脉平行方面成45度角刺入至耻骨旁止。

8）左手固定针头方向，右手回抽针栓，针尖缓慢顺原路退出，至见回血，左手固定不动。

9）将回血推入血管无阴力，抽吸通畅，反复一次确认在股动脉内。

10）左手固定套管针柄，右手将套管针芯缓慢拔出，左手中指因定食指、拇指持套管缓慢送入，进大于2/3长充，拔出针芯，夹住套管杆柄软管处。

3、  注意事项

1）穿刺侧限制肢体活动，不便函针留置。

2）HD时观察部有无出血、渗血。

3）血流量不足，而又确认针在血管内，可与股动脉平行方向旋转叶柄调节。

4）回血拔山针头，应用长8CM、直径4CM的纱布卷充分压迫止血，10～20分钟无出血，可加大包扎观察1/2～1小时，平车回病房。

留置导管

1、部位及时间

一般为颈内静脉插管，也可用股静脉、锁骨下静脉，留置时间一般为48～72小时，也可留置数周，数月。抗感染管可使用一年以上。

2、透析前处理

1）  接管路前抽山导管内肝素盐水。

2）HD时严格消毒管口，将肝系帽浸泡于75％酒精中。

3、透析后处理：

医 师 职 责

l、负责“中心”的医疗、教学、科研等工作。

2、每日对每班病人巡诊一次，对危重病人随时诊察。

3、认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。定期为病人化验。

4、认真书写病历等医疗文件，填写特殊报表，做好交接班工作。

5、参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等r作，组织临床病历讨论，决定患者的院内会诊或转科转院。

6、严格执行各项规章制度和操作规科，提高医疗质鼙，减少医疗著错，杜绝医疗事故。

7、参加国内外新技术、新疗法的学习，进行科学研究工作，做好资料积累及时总结经验。

8、担任教学工作，指导进修、实习医生的工作。

9、负责血透室与医疗有关的对外联络。

护 士 职 责

l、在护士长的领导下进行工作。

2、认真执行各项护理工作制度利操作规样，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。

3、正确执行医嘱，遵循医师的治疗计划，协助医师做各种治疗工作。积极参加医学科研工作，负责各种标本的采集。

4、积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时报告。

5、作好透析患者的辂体化护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健康教育。

6、维持透析室秩序，为患者刨造清沽整齐安静的治疗环境。

血液净化中心卫生员职责

1、在护士长领导下和护士的指导下进行丁作。

2、负责中心所属的全部室内、环境卫生，保持其清沽整齐。

3、负责污染垃圾和普通生活垃圾的处理。

4、饮用水的供应和管理。

5、负责污染衣物及被服的换洗。

突发事件的医疗安全预案

一、突发事件发生时，以医院整体预案为原则。

二、突发事件发生时，重点保护血透重病人，及时转移疏散病人到较安全地方。

三、突发事件发生时，部分医务人员要掩护或转移重要抢救仪器和血透机等事官。

四、突发事件发生时，现场指挥领导未道之前首先以现场级别最高的医生为临时总指挥。

五、疏散转移病人过程中医疗安全由当班医生负责。

六、突发事件发生时，透析病人应立即给病人施行同血措施，随后组织病人疏散到安全地方。

血液透析流程

病人就诊流程

病人由门诊收入血透中心过程：

病人挂号，建病历——门诊就医——做相关检查（电解质，肾功，B超肾的大小，形态等）——确诊肾功能衰竭——决定透析治疗（查乙肝六项、丙肝抗体、血型，签定知情同意书)——急危肾功能衰竭病人做直穿或插管——慢性肾功能衰竭病人——准备做AV吻合术——开始做常规血液透析。

血液透析操作流程图

一、  上机前准备

二、上机

三、下机

水处理系统管理流程

1．本科医务人员要随时检查水处理系统状况。

2．应随时保证再生盐量。

3．每周定期检测水硬度：

(1)打开检测口开关，放出少量水后，用干净凉杯取该水20ml。

(2)取软化水试剂向量杯水中滴一滴试剂，观察并记录。

(3)若水样显示为蓝色，说明水质合格。

(4)若水样显示为粉红色，说明水质不好，需检查盐水桶，显示异常时应分析原因并采取相应措施，合格后再进行透析。

4．每月定期检查活性碳过滤器游离氯的含量：

(1)用干净量杯取水样20ml，加氯测定试剂十滴，检查并记录。(静止3分钟后)

(2)与指示卡对比，＜0.5mg／l为标准，否则停止给病人透析。

水质异常应急处理预案

1、一旦发生电导度和出水量异常，观察和判定反渗膜工作情况，如果电导度＞50μs／c㎡或出水量＜1300L／h，需更换反渗膜。

2、一旦发生水硬度超标，应立即停止透析，重新再生。

3、测定游离氯，小于0.5ppm，应停止透析，进行反冲。

注：本制度由各小组护理班工作人员共同监督执行。

第二篇：重症监护病人护理常规

重症监护病人护理常规

一、 ICU一般护理

1. 备好床单为及所需物品和药品。交接病人及其携带的物品，了解病情；手术病人了解术中情况。妥善安置病人，采取适当的体位，保证舒适安全。

2. 遵医嘱给予因生活及特级护理，做好护理记录，病危者制定护理计划。专科疾病按专科疾病护理常规护理。

3. 多功能监护仪持续监测生命体征，调节适当报警上下限。经常巡视病人，观察神智瞳孔变化，病人生命体征每15分钟监测一次，每小时记录一次，病情有变化时随时记录。

4. 保持呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，根据病情予鼻导管吸氧、面罩加压给氧或接人工呼吸机辅助呼吸。根据病情调节输氧浓度或流量，记录输氧时间。遵医嘱给予雾化吸入或气管内滴药，鼓励病人做深呼吸并下协助其咳嗽排痰，预防肺部感染。对人工气道者，按气管插管或气管切开护理常规执行。

5. 遵医嘱及时准确用药，根据病情调节输液速度，必要时予输液泵、微量泵控制输液并及时调整。

6. 病人入院时测体温一次，以后每4小时测量一次。体温不升者注意保暖，2小时后复测体温；高热病人按高热护理常规进行护理，物理或药物降温处理30分钟后复测体温同时做好降温记录。

7. 留置导尿管，记录每小时尿量。维持各引流管通畅，观察引流液的色、量及形状，发现异常及时报告配合处理。准确记录24小时出入量。按时总结，及时汇报，协助处理。

8. 每2小时为病人翻身拍背1次，按摩受压部位；进行肢体被动活动每天1—2次，每次10—20分钟；床上擦浴每天1次，口腔护理每天1—2次，会阴擦洗或尿道口擦洗每天1—2次。

9. 使用呼吸机的病人，配合医师设定适当的呼吸模式：各工作参数及报警上下限；严密观察并记录个参数，发现报警及时处理；及时添加湿化水，倾倒回路和积水罐内冷凝水；遵医嘱按时监测血气。

10. 病人行动脉、深静脉置管时配合医师操作，妥善固定，确保连接牢固，及时记录监测数据；定时用稀释肝素液冲洗管路，加强穿刺点及周围皮肤的护理和观察，每天消毒穿刺部位皮肤，更换敷料。输液过程中严格无菌操作，每日更换输液器。

11. 按医嘱准确及时留取各种检验标本，联系床边检查或护送病人外出检查，及时追回检查报告。

12. 熟悉病情，掌握病人的“七知道”，做好皮肤护理等基础护理，预防并发症；完成所有生活护理，满足病人需要；清醒病人做好心理护理。

13. 做好健康宣传工作，出院病人做好出院指导。

二、 ICU专科护理

持续脉搏血氧含量检测护理

目标：病人持续脉氧监测后准确测得动脉血含氧量，反映其氧合状况。 观察要点：

1. 呼吸模式。

2. SpO2水平。

3. 生命体征和总体状况。

标准程序

1. 向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2. 选择合适型号的感应器。

3. 把感应器置于右足够血流灌注的位置并定期更换部位。

4. 观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。

5. 作护理记录。

结果标准

1. 病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。

2. 潜在并发症能早期发现并采取相应的适当措施。

3. 记录结果。

口咽通气管的置入护理

目标：病人被安全有效地置入金瓯咽通气管，持续气道开放。

观察要点

1. 生命体征和总体状况。

2. 呼吸模式。

3. 分泌物的性质。

标准程序

1. 向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2. 测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。

3. 持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。

4. 往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。

5. 旋转口咽通气管180度，使其尖端指向咽喉处。

6. 把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。

7. 用带子固定好通气管，确保安全。

8. 如果需要，可经口咽吸引。

9. 作护理记录。

10. 必要时或每2小时更换一次口咽通气管的位置。

11. 每4—8小时，做口腔护理一次。

结果标准

1. 病人的气道安全开放。

2. 记录准确。

气管插管术配合

目标：别人被准确插入气管插管，维持气管开放。

标准程序

1. 向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2. 选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。

3. 确保喉镜以及其它必用仪器的功能完好。

4. 取出义齿。

5. 准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。

6. 给病人吸入純氧。

7. 取适当体位。

8. 必要时，在病人环状软骨上施压。

9. 持续监测SaO2/SpO2。

10. 验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。

11. 必要时吸痰。

12. 作护理记录。

结果标准

1. 气管插管置入正确。

2. 病人气道持续开放。

3. 记录准确。

气管插管术后护理

目标：需气管插管的病人持续人工气道开放，并使可能发生的并发症减至最少。

观察要点

1. 呼吸模式

2. SaO2/SpO2的水平。

3. 生命体征和总体情况。

4. 分泌物的性质及量。

5. 气管插管并发症的征象：①扭曲；②阻塞；③移位。

6. 嘴角或舌部的压力伤。

标准程序

1. 向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2. 定期观察刻度标记（正常成人一般男：平门齿处为22—24cm，女：20—22cm），评估气管插管

的位置，或通过其他方法如拍摄胸片来确定其位置。

3. 用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。

4. 根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。

5. 定期或必要时监测气囊压力。

6. 记录护理措施。

结果标准

1. 病人气道持续开放。

2. 并发症的发生减至最少。

3. 记录准确。

气管切开术配合

目标：病人经气管切开后被正确置入套管，并维持气道开放。

标准程序

1. 向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2. 签定手术同意书。

3. 确定病人的凝血功能正常。

4. 给病人取合适的体位。

5. 给病人吸纯氧。

6. 持续监测SaO2/SpO2和ET-CO2。

7. 确保气管套管安全在位，减少意外脱管的危险。

8. 观察病人的呼吸机血流力学状况。

9. 记录护理措施。

结果标准

1. 病人气管套管置入正确。

2. 病人气道持续开放。

3. 记录准确。

气管插管/气管切开的气囊监测

目标：病人的气管插管/套管的气囊应适当充气。

观察要点

1. 呼吸模式。

2. SaO2/SpO22，BP水平。

3. 生命体征及总体情况。

标准程序

1. 向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2. 在检查气囊压力之前先评估病人的情况，如：SaO2/SpO22，BP脉搏等。

3. 经气管插管/套管或口咽彻底吸除分泌物。

4. 运用最小闭合量技术检测气囊压。

5. 连接注射器于套管的瓣膜。

6. 听诊器置于气管区或听气道呼吸音的变化

7. 抽空气囊直到可以从嘴巴及鼻腔听到气流声为止。

8. 抽空气囊后，可闻及粗糙的干性罗音。

9. 注入空气直到听不见干罗音为止。

10. 如发现高气囊压，寻找原因并给予必要的干预。

11. 记录护理措施。

结果标准

1. 在监测气囊压力过程中使病人的不适减至最小。

2. 记录准确。

经口—咽、鼻—咽吸引

目标：病人经口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通畅开放。 观察要点

1. 呼吸模式。

2. SaO2/SpO22，BP水平。

3. 生命体征及总体情况。

4. 分泌物形状。

标准程序

1. 评估病人病情及吸痰需要。

2. 向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

3. 取得病人的合作，使其咳出气道分泌物。

4. 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。

5. 维持适当的吸引压力。

6. 插入吸痰管时勿吸引。

7. 病人猛烈咳嗽时停止吸痰。

8. 记录护理措施。

结果标准

1. 病人上呼吸道清洁通畅。

2. 记录准确。

经气管插管/套管内吸引（传统技术）

目标：病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。 观察要点

1. 呼吸模式。

2. SaO2/SpO22，BP水平。

3. 生命体征及总体情况。

4. 分泌物形状。

标准程序

1. 评估病人病情及吸痰需要。

2. 向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

3. 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。

4. 维持适当的吸引压力。

5. 插入吸痰管时勿吸引。

6. 严格遵守无菌技术。

7. 选择合适的吸痰管。

8. 每次吸痰时间不超过10—15秒。

9. 记录下护理措施。

结果标准

1. 病人上呼吸道持续通畅开放。

2. 记录准确

经气管插管/套管内吸引（密闭系统技术）

目标：病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。 观察要点

1. 呼吸模式。

2. SaO2/SpO22，BP水平。

3. 生命体征及总体情况。

4. 分泌物形状。

标准程序

1. 评估病人病情及吸痰需要。

2. 向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

3. 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。

4. 置入吸痰管至标定的刻度，然后压住调节瓣开始吸引。

5. 轻轻地完全推出吸痰管。

6. 冲洗吸痰管。

1) 在10ml注射器内准备冲洗液（生理盐水）。

2) 连接注射器与冲洗口。

3) 将注射器内液体缓缓推入冲洗口内。

4) 同时压住调节瓣。

5) 持续冲洗吸痰管至清洁为止。

7. 作护理记录。

结果标准

1. 病人上呼吸道持续通畅开放。

2. 记录准确。

持续心电监护

目标：使用心电监护仪检测心电活动，保持早期发现心率和心律变化。 标准程序

1. 确定需要进行心电监护的病人。

2. 评估病人的胜利、心理状态。

3. 向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

4. 必要时擦洗病人的胸部皮肤。

5. 在病人的适当部位放置电极片并与心电监护仪等导线连接。

6. 正确设定报警数值。

7. 观察心率和心律，定时记录。

8. 对威胁生命的心律失常立即采取措施并报告医生。

9. 及时记录护理措施。

结果标准

1. 无意外并发症发生，如放置电极片处皮肤的破损。

2. 记录准确。

动脉导管置入配合

目标：安全置入病人的动脉导管，正确连接压力转能器。

标准程序

1. 向病人/家属解释可能的并发症。

2. 注意点

1) 正确并紧密连接转能器去电缆线。

2) 转能器与心脏在同一水平，归零。

3) 整个系统无气泡扭曲。

4) 使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。

5) 设立适当的报警范围。

3. 观察有无异常情况发生。

1) 炎症与感染；

2) 穿刺处出血水肿；

3) 导管的移位。

4. 及时记录

结果标准

1. 病人的动脉导管安全置入。

2. 转能器与电缆线正确连接。

3. 整个过程无并发症发生。

4. 记录准确。

动脉血压监测

目标：通过动脉血压的持续监测，准确反映病人的血流动力学情况。 标准程序

1. 向病人/家属解释可能的并发症。

2. 注意点

1) 正确并紧密连接转能器去电缆线。

2) 转能器与心脏在同一水平，归零。

3) 整个系统无气泡扭曲。

4) 使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。

5) 设立适当的报警范围

3. 观察有无异常情况发生。

1) 系统连接不良；

2) 动脉循环的阻塞；

3) 置管部位的感染。

4. 观察波形及数据的异常。

5. 及时记录护理措施。

结果标准

1. 病人的动脉血压得到持续监测。

2. 早期发现潜在的危险并采取适当措施。

3. 准确记录。

动脉导管的拔除

目标：应用无菌技术安全舒适地拔除病人的动脉导管。 标准程序：

1. 向病人/家属解释可能的并发症。

2. 注意点：

1) 撕开敷料，拔除导管时注意采取防范措施。

2) 在拔管处按压至少5分钟或根据需要至止血为止。

3) 消毒插管处后覆盖无菌纱布。

4) 定期观察穿刺部位，防止出血。

5) 直到病人发现任何出血应及时报告医护人员。

6) 及时记录护理措施。

结果标准

1. 整个过程病人的不适减至最小。

2. 记录准确。

中心静脉导管的置入配合

目标：安全置入中心静脉导管，正确连接压力转能器。 标准程序：

1. 向病人/家属解释可能的并发症。

2. 注意点：

1) 正确并紧密连接转能器去电缆线。

2) 转能器与心脏在同一水平，归零。

3) 整个系统无气泡扭曲。

4) 使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。

5) 设立适当的报警范围。

3. 观察有无异常情况发生。

1) 炎症与感染；

2) 出血与血肿；

3) 并发症如气胸。

4. 记录：

1) 置入导管的日期、时间和置入导管的部位及刻度。

2) 中心静脉压。

3) 置入部位的状况如：出血。

结果标准

1. 中心静脉置管安全置入。

2. 转能器与电缆线正确连接。

3. 整个过程无并发症发生。

4. 记录准确。

中心静脉压（CVP）监测

目标：经CVP监测准确测得病人中心静脉压力，以反映病人的血流动力学状况。 标准程序

1. 向病人/家属解释可能的并发症。

2. 注意点

i 持续CVP检测

1) 正确并紧密连接转能器去电缆线。

2) 转能器与心脏在同一水平，归零。

3) 整个系统无气泡扭曲。

4) 使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。

5) 设立适当的报警范围。

6) 注意观察异常波形。

ii 非连续性CVP监测

1) 正确严密连接液体压力计系统。

2) 确保整个系统无气泡无扭曲。

3) 使零点与心脏在同一水平，测量CVP。

4) 观察随着呼吸运动压力计内液体的水平摆动。

3. 观察有无异常情况发生。

1) 监测系统的脱落、阻塞；

2) 脓毒血症；

3) 气体栓塞。

4. 及时记录护理措施。

结果标准

1. 病人中心静脉压监测准确；

2. 早期发现潜在的危险因素并及时处理；

3. 记录准确。

中心静脉导管的拔除

见动脉导管拔除护理常规。

肺动脉压（PAP）检测

目标：检测病人的PAP，准确记录数值。

标准程序：

1. 向病人/家属解释可能的并发症。

2. 注意点

1) 正确并紧密连接转能器去电缆线。

2) 转能器与心脏在同一水平，归零。

3) 整个系统无气泡扭曲。

4) 使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。

5) 设立适当的报警范围

3. 观察有无潜在的危险，如：

1) 监测系统的脱落；

2) 肺梗塞、出血、栓塞；

3) 感染。

4. 观察波形及数值的异常。

1) 契入过深；

2) 自行契入；

3) 导管位移。

5. 及时记录护理措施

结果标准

1. 病人的肺动脉压得到持续监测。

2. 潜在的危险能早期发现并采取适当措施。

3. 记录准确。

漂浮导管护理

术前准备

1. 向病人/家属做好解释工作，得到病人的信任，取得配合。

2. 备好所需物品：消毒用物、漂浮导管、换能器、压力袋、三通管、压力模块、与换能器配套的

电缆、多功能监护仪等。

3. 建立静脉通道，备好抢救设备。

术中护理

1. 配合医生进行插管部位的消毒及插管等操作。

2. 密切观察病人的面色、神志、生命体征的变化，做好记录，发现问题及时处理。

术后护理

1. 伤口护理：密切观察伤口，注意局部皮肤的血液循环，伤口敷料及时更换，预防感染的发生。

2. 导管的护理：保持导管通畅，如发生栓塞要立即拔管。观察记录导管在体外的长度，以确保导

管固定在位。换能器每周更换一次，穿刺部位每周换药两次，局部渗出明显或污染时及时换药，各项操作严格遵守无菌操作流程。

3. 监测注意事项：

1) 注意各波形变化，若肺动脉压或右房压波形发生异常，应检查管腔是否堵塞。

2) 严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征，即使汇报。

3) 医生进行处理，减少各种并发症的发生。

4) 注意零点位置并于测量前或更换体位后及时对零。

降温毯/升温毯的应用

目标：安全正确的给病人使用降温毯。

观察要点

1. 过冷；

2. 过热。

标准程序

1. 向病人/家属解释病因、发病过程及可能发生的并发症。

2. 确保机器储水箱内的蒸馏水充盈到指定的水平。

3. 确保毯内有持续的水流。

4. 检查病人的中心体温，以此调节水温。

5. 当使用降温毯时应注意对潜在的电危险采取防范措施。

6. 如果发现并发症及时处理。

7. 记录护理干预。

结果标准

1. 降温毯使用正确；

2. 无并发症发生；

3. 记录正确。