江 津 市 中 医 院

住 院 病 案

心脑血管科 床 住院号：

姓 名： 性 别：男 病案号：

年 龄：61岁 婚 况：已婚

职 业： 出生地：重庆江津

民 族：汉 国 籍：中国

家庭地址或单位： 邮政编码402260

入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am

病史陈述者：患者本人 可靠成度：可靠 发病节气：小暑前

问 诊：

主 诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。

现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。

患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。

过敏史：否认食物、金属等过敏史。

其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。

体 格 检 查

T 36.2oc P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5次/分，无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。

辅助检查：头颅CT示脑室出血。

入院诊断：

中医诊断：1、眩晕

肝阳上亢

西医诊断：1、脑室出血

2、原发性高血压3级（极高危）

3、脑动脉硬化症

补充诊断：

西医诊断：1、肺部感染

2004年7月7日

2、高血压性心脏病

隐匿型

左心室增大

心功I级

2004年7月17日

3、二重感染

2004年7月18日

4、尿路感染

2004年7月18日

5、前列腺增生

2004年7月31日

首 次 病 程 记 录

20年7月6日9Am

患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。”于2004年7月6日9Am收入院，病史特点如下：

1、老年男性。

2、患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

3、入院时查体：T36.2oc，P 92次/分，R 18次/分，BP 168/105mmHg。步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。身体肥胖，双肺检查无异常。心率92次/分，律齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查无异常。脊柱、四肢关节无畸形。双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。

4、辅查示：头颅CT示脑室出血。

入院诊断：

中医诊断：1、眩晕-肝阳上亢

诊断依据：头晕头痛，面时潮红，急躁易怒，失眠多梦，口干苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。

辩证分析：患者，肝肾阴虚，肝阳上亢，上冒清空故头晕头痛，阳升则面时潮红，肝火内盛则急躁易怒，肝火扰乱心神，故失眠多梦，本病波及于胃，致胃气上逆，故见呕吐胃内容物。口干苦、舌红、苔薄黄、脉弦数为肝火内盛之征。

鉴别诊断：眩晕应与头痛鉴别，眩晕和头痛可单独出现，亦可同时出现，二者相比，头痛病因有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主，在辨证方面头痛偏于实证者为多，眩晕则以虚证为主。

西医诊断：1、脑室出血

依据：（1）患者，老年男性。（2）有高血压病史多年。（3）突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次。无肢体瘫痪。（4）查体：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。（5）头颅CT示脑室出血。

本病据头颅CT检查，诊断明确，无需鉴别。

2、原发性高血压3级（极高危）

诊断依据：（1）、有头晕头痛症状10余年。（2）、曾测血压值为180/120 mmHg，（3）经服用降压药物治疗患者头昏痛症状好转，说明治疗有效。（4）此次测血压为BP 168/105mmHg。

鉴别诊断：继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压。本病无引起血压增高的原发疾病，如肾动脉狭窄，嗜咯细胞瘤等，故不考虑继发性高血压。

3、脑动脉硬化症

依据：（1）患者平素有头昏痛症状病史多年。（2）有脑出血疾病。（3）眼底查A/V=1/3，有交叉压迹。

待患者病情平稳后可进一步作经颅多普勒检查以明确。

入院诊断：

中医诊断：1、眩晕

肝阳上亢

西医诊断：1、脑室出血

2、原发性高血压3级（极高危）

3、脑动脉硬化症

诊疗计划：

1、心脑血管科一级护理。

2、病危留伴。

3、尽快完善各项入院检查。

4、中医治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。

天麻12g 钩藤122g 石决明12g 川牛膝12g

夜交藤12g 杜仲2g 当归12g 山栀 10g

甘草6g

5、西医给予降颅压、降压及对症支持治疗。

6、辨证施护：低脂低盐饮食。

2004年7月7日9Am 主治医师查房记录

主治医师经仔细询问病史，作了体格检查及结合辅查后总结病史特点如下：（1）患者，老年男性。（2）有高血压病史多年，曾测血压值为180/120 mmHg，入院时查BP 168/105mmHg。今日查BP 168/100mmHg（3）平素有头昏痛，此次突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次，无肢体瘫痪。今日晨起出现咳嗽，咯少许白泡痰。（4）入院时查体：体温正常。神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，眼底查A/V=1/3，有交叉压迹，肺部未闻及干湿罗音。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。今日查体温为37.9oc，双肺可闻及散在湿罗音及痰鸣。（5）辅助检查：肾功：BU：8.97mmol/L,余无异常；血分析回示：WBC:14.1×109/L HCT:0.523 PLT:89×109/L PCT:100×10-2/L GRA:79.2% LYM:14.5% GRA:11.3×109/L MCV:99fl MPV:11.3fl 余无异常。电解质示钾低：3.45mmol/L；凝血血象、血糖、肝功、血脂、尿分析无异常发现；头颅CT示脑室出血；心电图示：左前分支传导阻滞。大便未解。某某主治医师查房后认为：（1）患者有高血压病,肾功示尿素氮高,故考虑患者高血压肾损害，故注意勿使用对肾功有损害的药物。给合患者症状、查体及辅查，同意入院之西医诊断。（2）中医据症状、舌苔、脉象，辨证为眩晕之肝阳上亢，治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。（3）西医治以扩血管、降压、改善血液流变及对症支持治疗。（4）患者现有咳嗽症状，考虑有可能为卡托普利的副作用，故停用，改用吲哒帕胺2.5毫克每日一次和心痛定缓释片10毫克每日两次口服以降压。（5）患者查血分析示白细胞及中性粒细胞增高，于今日出现发热，有咳嗽、咯痰症状，查体双肺可闻及散在湿罗音和痰鸣，故补充诊断：肺部感染。考虑青霉素效差，改用菌必治抗感染治疗。（6）患者查电解质示钾低，故加大静滴补氯化钾的量为10毫升。（7）患者心电图示：左前分支传导阻滞，追问病史，无心前区不适、疼痛史，以往行心电图无异常发现，故暂不做特殊处理；隔日复查。（8）医嘱患者绝对卧床休息，调畅情志，低脂低盐饮食。（9）已向患者家属说明：脑室出血可给予脑室引流治疗。但患者家属暂不愿意给予此种治疗，并述一切后果由患者及其家属自负。(10)患者病情危重，请科内讨论该患者的诊断和治疗方案。余未作特殊指示，已遵嘱执行，继续观察病情变化。

出院记录

2年8月11日9Am

患者，男，61岁，职业，因“反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。”于2004年7月6日9Am收入院，经治后好转于2004年8月11日9Am 出院，共住院36天。

患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，前述症状时轻时重，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。入院前2小时，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。入院时查体：T36.2oc，P 92次/分，R 18次/分，BP 168/105mmHg。步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。身体肥胖，双肺检查无异常。心率92次/分，律齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查无异常。脊柱、四肢关节无畸形。双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。

辅查示：头颅CT示脑室出血。

入院诊断：

中医诊断：1、眩晕

肝阳上亢

西医诊断：1、脑室出血

2、原发性高血压3级（极高危）

3、脑动脉硬化症

入院后据四诊，中医诊断为眩晕之肝阳上亢，故入院后中医治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。入院后结合患者症状、体征及辅助检查，补充诊断：1、肺部感染；2、高血压性心脏病（隐匿型 左心室增大 心功I级）3、二重感染；4、尿路感染；5、前列腺增生。入院后西医经降颅压、抗真菌、抗感染、扩血管、降压、抗凝、改善血流变、改善脑细胞代谢及对症支持治疗，现患者稍感头昏，述身软乏力、口干消失，大小便正常，余未诉不适，精神佳，进食可。查体：T36.3oc，P80次/分，R17次/分，BP135/85mmHg。舌红少苔，脉弦细。计算力差，左侧鼻唇沟变浅，左侧额纹消失，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力、肌张力正常，计算力稍差，双侧病理征阴性。余查体未见异常。患者经治后好转于今日常规出院。

出院诊断：

中医诊断：1、眩晕

肝阳上亢

西医诊断：1、脑室出血

2、原发性高血压3级（极高危）

3、高血压性心脏病

隐匿型

左心室增大

心功I级

4、脑动脉硬化症

5、肺部感染

6、二重感染

7、尿路感染

8、前列腺增生

出院医嘱：低脂低盐饮食，加强功能锻炼，门诊随访治疗。

第二篇：脑出血,高血压病案

金寨县白塔畈中心卫生院

入 院 记 录

主 诉:头痛、头晕、呕吐，左侧肢体半身不遂后神志不清二十天余。 现病史：该患者于二十天左右突然感到头痛，头晕，左侧肢体乏力，讲话不清，继之呕吐，被家人发现后，急送往六安市人民医院就诊，经过头颅CT平扫提示：“右侧基底节区脑出血破入脑室”，在市人民医院住院后，病情平穏，今日又回到我院，收内科住院治疗。整个病程中无畏寒发热，二便失禁史。 既往史：有“高血压病”病史，否认有“糖尿病、肝炎、肺结核”等病史。 个人史：患者出生于原籍，无明显疫水接触史；无不良烟、酒嗜好；否认有药物、食物过敏史。

家族史：家族主要成员中无明显特殊遗传性病史。

体 格 检 查

T：36.5℃；P：68次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg；

一般情况：神志不清，发育正常，营养中等，抬入病房，查体不合作。 皮肤黏膜：全身局部皮肤黏膜可未见明显出血点及瘀斑；无明显黄染；双下肢无明显浮肿。

浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大及压痛。

头部及器官：五官端正，头颅无畸形；巩膜无明显黄染，双侧瞳孔3mm左右，等大等圆，对光反射存在，压眶反应及角膜反射迟钝；口角无明显歪斜；扁桃体无明显充血及肿大，耳、鼻无异常分泌物。

颈部： 颈软，无明显抵抗；气管居中；甲状腺两侧对称无明显肿大及包块； 颈静脉无明显怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音，未闻 及胸膜摩擦音； HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心 界不大。

腹部： 腹软，平坦，无明显压痛；肝、脾肋下头痛、头晕、呕吐，左侧肢体半身不遂后神志不清3小时余。

未扪及；双肾区无明显压痛及

叩击痛；肠鸣音正常，3-5次/分；腹壁静脉无明显怒张，腹水征阴性。 脊柱和四肢：脊柱发育正常、无畸形，左侧肢体未见活动，针刺亦无反应；右侧针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧。

神经系统：左侧肢体腱反射减弱，右侧肢体腱反射存在，四肢未引出病理反射。

肛门和外生殖器：未检查。

专科情况：1、患者：XX，男，41岁。住安徽省金寨县白塔畈乡凉井村畈心组。系头痛、头晕、呕吐，左侧肢体半身不遂后神志不清二十天余入院。

2、体格检查：T：36.5℃；P：68次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg；神志不清，抬入病房，查体不合作；左侧肢体未见活动，针刺亦无反应；右侧针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧。左侧肢体腱反射减弱，右侧肢体腱反射存在，四肢未引出病理反射。

门诊和院外特殊检查结果：六安市人民医院头颅CT平扫提示：右侧基底节区脑出血破入脑室（见六安市人民医院出院小结 ）。

初步诊断：1、脑出血；

2、高血压病（极高危组）。

医师签名：

20xx年6月9日。

入院诊断 ：1、脑出血；

2、高血压病（极高危组）。 医师签名：

20xx年6月9日。

首 次 病 程 记 录

20xx年6月9日： 14 ：30

一、病史特点：

1、患者：XX，男，41岁。住安徽省金寨县白塔畈乡凉井村畈心组。系头痛、头晕、呕吐，左侧肢体半身不遂后神志不清二十天余入院。

2、该患者于 二十天左右突然感到头痛，头晕，左侧肢体乏力，讲话不清，继之呕吐，被家人发现后，急送往六安市人民医院就诊，经过头颅CT平扫提示：“右侧基底节区脑出血破入脑室” 经市人民医院住院治疗后，病情平稳，今曰回到我院，收内科住院治疗。整个病程中无畏寒发热，二便失禁史。

3、体格检查：T：36.5℃；P：68次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg；神志不清，抬入病房，查体不合作；双侧瞳孔3MM等大等圆，对光反射存在，压眶反应及角膜反射迟钝；口角无明显歪斜；扁桃体无明显充血及肿大，耳、鼻无异常分泌物；双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音； HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大；腹软，平坦，无明显压痛；肝、脾肋未扪及；双肾区无明显压痛及叩击痛；肠鸣音正常；腹壁静脉无明显怒张，腹水征阴性；脊柱发育正常、无畸形，左侧肢体未见活动，针刺亦无反应；右侧针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧；左侧肢体腱反射减弱，右侧肢体腱反射存在，四肢未引出病理反射。

4、辅助检查：金寨县人民医院头颅CT平扫提示：右侧基底节区脑出血破入脑室。

二、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断）：

1、初步诊断：（1）、脑出血；（2）、高血压病。

2、诊断依据： 脑出血的诊断依据：（1）、患者均为50岁以上，并且患高血压病；（2）、急性起病的昏迷及局灶性神经受损体征；（3）、病情发展迅速，数分钟至数小时达高峰；；（4）、眼底改变，有视乳头水肿和视网膜出血；（5）、脑脊液压力升高、为血性。CT可见高密度出血灶。

3、鉴别诊断：脑出血的鉴别诊断：（1）蛛网膜下腔出血 ：起病急，多见于青少年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。（2） 脑栓塞 ：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。（3）脑血栓形成：发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或 睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可助鉴别。（4）脑肿瘤 ：起病缓慢，常有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等，可助鉴别。（5）、其它原因所致昏迷：如药物中毒、低血糖及乙型脑炎等，均有各自病例特征，一般可与脑出血昏迷区别开来。 三、诊疗计划：

1、治疗原则，降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血；

2、常规治疗：一般处理；保持安静、绝对卧床；

3、止血和凝血对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍时，仍可使用；

4、预防及治疗并发症，重症病人应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防褥疮和肺部感染，瘫痪肢应注意保持于功能位置，按摩及被动运动，以防关节挛缩；

5、必要时考虑手术治疗 ；

6、中医、针灸、按摩疗法配合治疗，对治疗和康复有一定效果。 另外说明：患者因高血压病引起脑出血，目前病情较危重，前来我院治疗，接诊后积极要求转往上级医院治疗，其家属因经济原因，拒绝转院治疗，要求在我院给于治疗，当前患者病情的预后与转归均与其亲属谈清，患者亲属表示理解，如果患者出现生命危险，医院概不负责，已签字为凭。并嘱当班医护人员密切注意观察患者病情变化。

医师签名：

20xx年6月12日： 08 ：00 主治医师查房记录：

今晨主治医师查房：患者入院第四天，患者神志不清，无明显恶心、呕吐。体格检查：T：36.5℃；P：68次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg；神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；颈软，无明显抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音；HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大；腹软，平坦，无明显压痛，肝、脾肋下未扪及，双肾区无明显压痛及叩击痛，肠鸣音正常；左侧肢体未见活动，针刺亦无反应；右侧针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧。医嘱同前，继续给予巩固治疗。

医师签名：

20xx年6月18日： 08 ：00

今晨查房，患者神志欠清醒，呼之可以应答。体格检查：T：36.5℃；P：68次/分；R：22次/分；BP：130/80mmHg；双侧瞳孔3mm左右，等大等圆，对光反射存在，压眶反应及角膜反射迟钝；口角无明显歪斜；颈软，无明显抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音；HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大；腹软，平坦，无明显压痛，肝、脾肋下未扪及，双肾区无明显压痛及叩击痛，肠鸣音正常；左侧肢体未见活动，针刺亦无反应；右侧针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧。医嘱同前，继续给予巩固治疗。

医师签名：

20xx年6月25日： 08 ：00

今晨查房，患者神志清醒，二便能够自解，可以进半流质饮食。体格检查：T：36.5℃；P：84次/分；R：22次/分；BP：130/90mmHg；精神欠佳，双侧瞳孔3mm左右，等大等圆，对光反射存在，压眶反应及角膜反射迟钝；对光反射存在；颈软，无明显抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音；HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大；腹软，平坦，无明显压痛，肝、脾肋下未扪及，双肾区无明显压痛及叩击痛，肠鸣音正常；左侧肢体未见活动，针刺可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧。医嘱同前，继续给予巩固治疗。并且嘱咐亲属勤给患者搽洗全身，勤换衣服，勤翻身，预防褥疮发生。

医师签名：

20xx年6月30日： 08 ：00

今晨查房，患者神志清醒，二便能够自解，可以进半流质饮食。体格检查：T：36.5℃；P：84次/分；R：22次/分；BP：120/70mmHg；精神欠佳，双侧瞳孔3mm左右，等大等圆，对光反射存在；颈软，无明显抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音；HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大；腹软，平坦，无明显压痛，肝、脾肋下未扪及，双肾区无明显压痛及叩击痛，肠鸣音正常；左侧肢体未见活动，针刺可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧。医嘱同前，继续给予巩固治疗。

医师签名：

20xx年7月8日： 08 ：00

今晨查房，经过对症治疗，临床症状明显改善，生命体征比较平稳，血压正常，饮食、睡眠佳。体格检查：左侧下肢肢体可以抬高活动，针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧，左侧肢体腱反射减弱，右侧肢体腱反射存在，四肢未引出病理反射。患者家属要求出院，同意出院。

医师签名：

金 寨 县 红 十 字 医 院

出 院 记 录

姓名：XX；性别：男；年龄：41岁。出院科别：内科；床号：25床； 住院号：110883

入院日期：20xx年6月9日； 出院日期：20xx年7月8日。

入院诊断：1、脑出血；2、高血压病（极高危组）。

出院诊断：1、脑出血；2、高血压病（极高危组）。

入院时情况：系头痛、头晕、恶心、呕吐，左侧肢体半身不遂后神志不清二十天余入院。发病后经六安市人民医院诊断为脑出血，住院治疗后，病情平稳，今曰转入我院继续治疗，体格检查：T：36.5℃；P：68次/分；R：20次/分；BP：130/80mmHg；神志不清，抬入病房，查体不合作；巩膜无明显黄染，双侧瞳孔2 mm等大等圆，对光反射存在，压眶反应及角膜反射迟钝；口角无明显歪斜；颈软，无明显抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；HR:68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界不大。腹软，平坦；肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常；腹壁静脉无明显怒张，腹水征阴性；左侧肢体未见活动，针刺亦无反应；右侧针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧；左侧肢体腱反射减弱，右侧肢体腱反射存在，四肢未引出病理反射。辅助检查：六安市人民医院头颅CT平扫提示：右侧基底节区脑出血破入脑室

住院经过：入院后完善相关辅助检查，明确诊断，并给予补液，改善脑循环，降血压，降低颅内压；病情平稳后，又给以疏经活络，活血化瘀，营养神经，营养支持等对症治疗。

出院时情况：经过对症治疗，临床症状明显改善，生命体征比较平稳，血压正常，饮食、睡眠佳。体检：左侧下肢肢体可以抬高活动，针刺时可见回缩，左侧上下肢肌力及感觉均差于右侧，左侧肢体腱反射减弱，右侧肢体腱反射存在，四肢未引出病理反射。患者家属要求出院，同意出院。

出院医嘱：1、注意个人卫生，勤翻身，预防褥疮发生；

造丸8克，一日两次；银杏叶片2片，一日三次。

3、内科门诊随访。 2、出院带药：尼莫地平2片，一日三次；头孢丙烯2丸，一日三次；华佗再

医师签名：

记录日期：20xx年7月8日。