20xx年检验科质量管理小组工作计划

组长:曾纪勇

质控小组成员：晏永恩、刘华明、彭娟丽、罗轻萍、卢春娜 为加强检验科质量管理工作，特作如下工作计划：

1、组长负责全科检验质量的监督、检查、指导、评比、奖惩。

2、审查标准化操作程序并加以改进，组织全科工作人员学习SOP文件。

3、每月不定期抽查检验质量，内容包括检验报告单书写质量，室内室间质量控制开展情况、操作规程执行情况、试剂和仪器使用情况等。

4、每月组织一次会议，解决工作中存在的问题，汇总当月室内质控检验结果并加以评价。

5、完成省临检中心组织的每年两次的室间质评结果回报，并进行总结评价并加以改进。

4、对在质量控制中出现的好人好事、作出突出成绩的实验室或个人提出奖励并表扬，对出现质量差错事故的提出严肃的批评和经济惩罚。

5、经常到临床科室听取其对检验科各方面的要求和建议，及时改进和加强检验工作中存在的问题，提高检验质量，满足临床诊疗工作的需要。

第二篇：3.质量管理小组工作计划落实情况

1.抗生素使用工作

会议时间：2013-01-09 星期三 13:30-14:30

会议地点：肛肠三科医师办公室

参会人：石建新副主任医师、苏永红副主任医师、师志丽主治医师、张立燕主治医师、夏常青住院医师、崔冠敏住院医师、于恬护士长及全体护士

会议内容：讨论肛肠科Ⅱ类切口预防性抗生素使用原则；并结合本科室情况进行分析总结；

1、肛肠科Ⅱ类切口预防性抗生素使用原则：

1) Ⅱ类切口手术需预防使用抗菌药物，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

2) 给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；

3) 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；

4) 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

2、结合我科室应用情况对我科室Ⅱ类切口预防性抗生素使用进行分析总结、动态评估及改进措施；

我科Ⅱ类切口部分患者预防性应用抗生素时间延长，分析原因：

1) 手术放臵引流及术后换药创面放臵油纱，亦需延长抗生素使用时间；

2) 患者术后出现腹泻，创面污染严重；

总结以上数据分析，我科需要进一步加强Ⅱ类切口预防性抗生素使用规范，争取控制在卫生部要求使用比例。

2、住院医师规范化培训工作

会议时间：2013-02-13 星期三 13:30-14:30

会议地点：肛肠三科医师办公室

参会人：石建新副主任医师、苏永红副主任医师、师志丽主治医师、张立燕主治医师、夏常青住院医师、崔冠敏住院医师、于恬护士长及全体护士

会议内容：对我科住院医师规范培训工作进行综述；

一、培训阶段划分： 按卫生部近年颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》，培训分二个阶段。

第一阶段：三年，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。

第二阶段：两年，进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专业训练，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，最后一年应安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。

二、规范化培训的基本做法 1.以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容，要求住院医师在二个阶段分别通过考试取得相应课程学分。

2．培训的方法：临床实践以在岗培训为主，由科室集体指导。外语及专业必修课主要通过自学完成，部分公共必修课和选修课则通过业余办班面授完成，也可通过自学、参加该课水平测试获得学分。

3.对工作满5年，学分符合要求者，经临床能力考核合格，发给住院医师培训合格证书，作为申报高一级专业技术职务任职资格的必备条件。为部分在职临床医师申请临床医学专业学位所需，对从事临

床工作3年以上，完成住院医师第一阶段规范培训并通过考核者，可发给《初年住院医师规范化培训合格证书》。

在实施住院医师规范化培训中，应根据“知识宽、基本厚”的要求，注重医德培养，强调三基训练，先宽后专，循序渐进，加强临床实践，以理论联系实际为原则。制度中注意：①培训——考核——晋升相结合，以利于调动培训的积极性；②实行以实践为主、技能为主，自学为主，业余为主的在岗培训，以利于改变轻实践的倾向；③知识结构力求合理，注重医疗、医学科研相结合，以打好扎实的基础。

三、考核与评估 住院医师培训的考核必须规范，并逐渐达到标准化的要求。考核分平时考评和阶段考试、各医院自行组织考核和省、市高等学校统一组织的理论考试、计算机考试等不同方式，其考核内容和程序如图3所示。

1.科室考评

每一科室轮转结束，由科主任组织考评小组人员，以无记名投票方法对住院医师的医德医风、临床技能、教学能力作出综合评价，记入轮转手册。医德医风的内容包括：①对工作的责任心、服务态度，遵纪守法、劳动纪律的评定；②医疗作风的评定；③有否差错、事故；④团结互助、顾大局、识大体的表现。评为优或良者为合格，如医德医风不合格者，则该年该轮转中临床实践均不记学分。对临床技能如病史采集能力、全面体检能力、操作及手术技能，采取面对面考核的办法，并须达到规定的学分。

2.外文水平测试

选用英文版克氏外科学和希氏内科学内容。水平测试每年举行一次，住院医师进入第二阶段起均可参加外文水平测试，形式为英译中，要求达到２小时完成4000印刷符号的翻译量。

3.专业理论考试

即将结束第二阶段培训的住院医师必须参加统一组织的专业理论考试。以达到各专业低年资主治医师的基本要求。

4.临床能力测定

包括专业技术及临床决策能力两方面，前者由专家对住院医师的病史采集、体检能力、医疗操作技能、手术操作技能等进行面对面考核；而后者则分别在第一阶段与第一阶段培训结束时进行。可采用面对面病例分析的考试方法，也可使用计算机辅助考试系统进行测试，使临床决策能力测试向更加科学的方向发展。为了在培训中加强和巩固住院医师的问诊和体检的临床技能，还可引入标准化病人的考核方式。

3、科室消防安全工作

会议时间：2013-03-13 星期三 13:30-14:30

会议地点：肛肠三科医师办公室

参会人：石建新副主任医师、苏永红副主任医师、师志丽主治医师、张立燕主治医师、夏常青住院医师、崔冠敏住院医师、于恬护士长及全体护士

会议内容：对我科消防安全工作进行普及及宣教；

一、四懂

1.懂本岗位生产过程中火灾的危险性；

2.懂本岗位生产过程中的预防措施；

3.懂本岗位生产过程中灭火方法；

4.懂组织疏散逃生方法。

二、四会

1.会报火警；

2.会使用消防器材；

3.会扑救初起火灾；

4.会自救逃生。

报警方法：首先要拨打火警电话号码119，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小(初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭)，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。

三、灭火器知识及使用方法

（一）灭火器知识

干粉灭火器有手提式、贮压式。其性能有普通（BC）和通用（ABC）

干粉之分。干粉灭火器筒体内装的干粉，使用时在压力的驱动下从喷嘴内向外喷出。干粉灭火器适用扑救液体火灾、带电设备火灾，特别适用于扑救气体火灾。这是其他灭火器所难比拟的。它也能扑救仪器火灾，但扑救后要留下粉末，对精密仪器火灾是不适宜的。

（二）灭火器使用方法及注意事项

干粉灭火器使用方法：干粉灭火器的使用方法：当发生火情时，消防人员应迅速手提或肩扛灭火器快速奔赴火场，在距离燃烧处五米左右，操作者应先将开启把上的保险销拔下；然后握住喷射软管前端喷嘴部，另一只手将开启压把压下进行灭火。灭火时要由远而近，左右横向扫射；在使用灭火器时，一只手应始终压下压把，不能放开，否则会中断喷射。

干粉灭火器使用注意事项：

1.手提式干粉灭火器使用时，一种是将拉环拉起，一种是下压把，我们现在使用的是下压把式，压下压把，这时便有干粉喷出。但应注意，必须首先拔掉保险销，否则不会有干粉喷出。

2.手提式干粉灭火器喷射时间很短，所以使用前要把喷粉胶管对准火焰后，才可打开阀门。手提式干粉灭火器喷射距离也很短，所以使用时，操作人员在保证自身安全的情况下应尽量接近火源。并要根据燃烧范围选择合适规格的灭火器，如果燃烧范围大，灭火器规格小，就会前功尽弃。

3.手提式干粉灭火器不需要颠倒过来使用，但如在使用前将筒体上下颠动几次，使干粉松动，喷射效果会更好。

4.干粉喷射没有集中的射流，喷出后容易散开，所以喷射时，操作人员应站在火源的上风方向。

5.干粉灭火器不能从上面对着火焰喷射，而应对着火焰的根部平射，由近及远，向前平推，左右横扫，不让火焰窜回。

6.在扑救液体火灾时，因干粉灭火器具有较大的冲击力，不可将

干粉直接冲击液面，以防把燃烧的液体溅出，扩大火势。

7.干粉灭火器在正常情况下，有效期可达3-5年，但中间每年应检查一次。

8.干粉灭火器要放在取用方便、通风、阴凉、干燥的地方，防止筒体受潮，干粉结块。干粉灭火器不可接触高温，不能放在阳光下曝晒，也不能放在温度低于-10摄氏度以下的地方。

三、火灾的4种常见死亡

1.有毒气体（特别是一氧化碳）。火灾中，一般认为最有毒的气

体是一氧化碳。在死者身上，虽然也能检查出氢氰酸以及其它有毒气体，但这些对导致死亡几乎没有直接影响。

2.缺氧。由于燃烧氧气被消耗，因而火灾中的烟有时呈低氧状态，

由于吸入这种烟而造成缺氧，有时可致人死亡。

3.烧伤。由于火焰或热气流损伤大面积皮肤，引起各种并发症而

致人死亡。

4.吸入热气。如果在火灾中受到火焰的直接烘烤，就会吸入高温

的热气，从而导致气管炎症和肺水肿等而窒息死亡。

4、临床路径工作

会议时间：2013-04-17 星期三 13:30-14:30

会议地点：肛肠三科医师办公室

参会人：石建新副主任医师、苏永红副主任医师、师志丽主治医师、张立燕主治医师、夏常青住院医师、崔冠敏住院医师、于恬护士长及全体护士

会议内容：对我科临床路径工作进行部署

一、近期我科室从卫生部所列临床路径病种中挑选出5种疾病进入临床路径是：

混合痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、结直肠息肉

二、新近工作要求：

1、进入临床路径标准要适当放宽（各科室具体把握）；

2、评测项目：入径率、平均住院日期、非计划再次手术率、治愈率、好转率、感染率、平均花费、药品比例、变异率、退出率、三线抗生素使用率

4、六个月医院组织专家开分析评估会，好的科室给予奖励；

5、一年再次评估，好的奖励，差的罚（与经济、岗位、职称挂钩）；

三、表单制作

1、表单制作要细致，细致到每种药品及手术；

2、要有会议记录，培训会议记录（主持人签字，可请医务部参加）；

3、建立临床路径登记本；

四、执行

1、所有临床医师必须按照表单执行；

2、三个月开展一次科主任主持的评估会（会议要有分析、总结）；

五、联络员工作

要增强认识，增强责任感，加强沟通和交流

六、提高执行力

定期检查并加强奖惩措施；

5 患者安全目标管理

会议时间：2013-05-15 星期三 13:30-14:30

会议地点：肛肠三科医师办公室

参会人：石建新副主任医师、苏永红副主任医师、师志丽主治医师、张立燕主治医师、夏常青住院医师、崔冠敏住院医师、于恬护士长及全体护士

会议内容：患者安全目标管理执行情况检查

患者安全目标管理内容：包括

一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份

二、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

三、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

四、规范特殊药物的管理，提高用药安全

五、建立临床“危急值”报告制度

六、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

七、防范与减少患者压疮发生

八、鼓励患者参与医疗安全管理

九、不良事件主动报告

十、特殊情况下医生之间的协作交流

要求临床医生护士严格掌握安全目标管理项目内容，并在临床工作中认真执行，质管小组不定期进行检查落实情况。

6 迎接等级评审工作部署

会议时间：2013-06-19 星期三 13:30-14:30

会议地点：肛肠三科医师办公室

参会人：石建新副主任医师、苏永红副主任医师、师志丽主治医师、张立燕主治医师、夏常青住院医师、崔冠敏住院医师、于恬护士长及全体护士

会议内容：传达院关于等级评审有关内容：

为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，我科将按照医院统一部署完善各工作记录（登记）本模，请认真学习，按照要求准备好工作记录（登记）本。

完善工作记录（登记）本目录

1. 《科室质量与安全管理小组工作记录本》

2. 《抗菌药物应用管理工作记录本》

3. 《业务学习与培训记录本》

4. 《疑难、危重病例讨论记录本》

5. 《死亡病例讨论记录本》

6. 《医师交接班记录本》

7. 《医疗安全不良事件登记本》

8. 《非计划再次手术记录本》

9. 《出院病人随访登记本》

10. 《“危急值”接收登记本》

11.《科务会记录本》

12.《院内多学科综合诊疗会诊记录本》

13.《单病种质量控制管理记录本》

14. 《临床路径管理记录本》

15.《新技术和新项目开展情况登记本》

16.《医院感染管理记录本》

17.《住院病人入出院登记本》

18.《邀请会诊登记本》

7 手术培训及授权工作

会议时间：2013-07-13 星期三 13:30-14:30

会议地点：肛肠三科医师办公室

参会人：石建新副主任医师、苏永红副主任医师、师志丽主治医师、张立燕主治医师、夏常青住院医师、崔冠敏住院医师、于恬护士长及全体护士

会议内容：手术分级及授权：

依照有关手术分级管理规定结合科室实际情况，制定我科的手术分级，个人已经填报手术分级授权申请表及考核申请表，现正式公布。

肛肠外科手术分级

石建新副主任医师 3级手术

苏永红副主任医师 3级手术

师志丽主治医师 2级手术

张立燕主治医师 2级手术

夏常青住院医师 1级手术

崔冠敏住院医师 1级手术

附：肛肠外科手术分级内容

一级手术

1.高位宽蒂直肠息肉切除缝合术 2.经直肠腔脓肿切开引流术

3.肛乳头状纤维瘤切除术 4.肛门成形术

5.直肠狭窄切开术 6.括约肌紧缩术

7.单纯肛瘘一期切除缝合术 8.肛门裂痔瘘切除术

9.外痔核切除术 10.内痔核切除术

11.肛瘘挂线 12.肛瘘内口切开

13.内痔切除缝合术 14.内痔烧灼

15.内痔丁 16.内痔套扎

17.内痔冷冻 18.内痔激光切割术

19.内痔枯痔注射（消痔灵注射） 20.直肠周围注射

21.直肠粘膜注射 22.直肠粘膜结扎术

23.直肠粘膜烧灼 24.肛周脓肿切开引流术

25.肛裂括约肌松解术 26.肛门环缩术

27.单纯高位肛瘘切开挂线术 28.痔环切后粘膜外翻矫正术

29.混合痔内痔嵌顿复位 30.混合痔切除缝合术

31.混合痔外剥内扎术 32.直肠异物取出术

33.直肠息肉切除术 34.肛门括张术

35.直肠狭窄括张术 36.内痔结扎术

37.内痔枯痔涂药 38.肛门、直肠活体组织检查术

二级手术

1.直肠悬吊固定术 2.结肠造瘘术

3.肛门直肠穿刺伤修补术 4.经直肠盆腔脓肿切开引流术

5.直肠脱垂手术 6.肛门内括约肌部分切开术

7.肠吻合术 8.结肠瘘闭合术

9.剖腹探查术 10.环状混合痔环切术

11.痔上粘膜环形切除钉合术（PPH） 12.臀大肌转移肛门成形术

13.股薄肌转移肛门成形术

三级手术

1.直肠癌根治术（腹会阴联合切除术）

2.直肠癌根治术（结、直肠吻合术） 3.结肠癌根治术

4.重度直肠脱垂开腹切除（结、肛吻合）术

5.慢性溃疡性结肠类切除（结、肛吻合）术

6.复杂性肛瘘根治性切除术 7.骶尾部囊肿和窦切除术

8.直肠前突切除修补术 9.肛门、直肠先天性畸形矫形术

10.肛门失禁括约肌修补术 11.出口梗阻耻骨直肠肌切断术

12.肛门外括约肌修补、成形、重建手术

13.巨结肠根治术（一般型） 14.乙状结肠冗长症手术

15.盆底肌悬吊和加强手术 16.结肠肿瘤切除术

17.重度直肠粘膜脱垂剥脱切除术 18.直肠阴道瘘修补术

19.腹腔镜下结肠(直肠)肿瘤切除术

四级手术

1.直肠癌超根治术+双侧腹股沟淋巴结清扫术 2.直肠癌根治+盆腔联合脏器切除术

3.全结肠切除+回肠成形+回直肠吻合术 4.全结肠型巨结肠根治术

5.直肠癌根治+臀大肌保留成形术

8加强科室优势专长工作

会议时间：2013-08-21 星期三 13:30-14:30

会议地点：肛肠三科医师办公室

参会人：石建新副主任医师、苏永红副主任医师、师志丽主治医师、张立燕主治医师、夏常青住院医师、崔冠敏住院医师、于恬护士长及全体护士

会议内容：科室建设工作计划

项目规划总体分三个阶段，第一阶段为筹建规划，第二阶段为实施验证，

第三阶段为总结推广。

第一阶段：时间安排（20xx年～20xx年）

主要的工作是完善医疗设施与医务人员梯队建设，扩大影响力。 肛肠良性病（痔瘘）发病率高，病人数量多，相应设立的床位数最多，在治疗常见病的基础上，应进一步加强环形混合痔、高位复杂性肛瘘等疑难病症的研究，突出中西医结合微创技术，在治愈疾病的同时使患者的肛门外形达到自然、美观，肛周肌肉组织尽可能的保留，同时针对基层及对口医院做好普及工作，让广大肛肠良性病患者接收到高质量的医疗服务。

盆底与排控便障碍（便秘与失禁），以便秘与失禁为国内领先、国际先进的突破点，便秘方面在继续突出MR排粪造影、肛门直肠测压、焦虑评分等检查手段的同时，开展三维全结肠测压技术，为慢传输型便秘患者找到明确的病变位臵，以指导手术方式的制定；制定出便秘中西医结合临床路径及便秘中西医结合级联化诊治流程方案。臀大肌、股薄肌移植肛门再造成形术治疗大便失禁已取得了阶段性研究成果，还应进一步完善理论及临床研究，提高治愈率，改善患者生活质量，在现有理论、实验、临床预期效果的基础上尽早进行宣传，以其临床大规模诊治。

第二阶段：时间安排（20xx年～20xx年）

实施验证阶段将最为关键，在第一阶段搭的基础上，扩大规模，拓展影响力，在原有的优势专业上要力争国际领先水平。

肛肠良性病（痔瘘），规模上达到40张床位，在治疗上形成完善的技术体系，实行"一站式"服务，护理上提供"全程式"服务，改善患者预后，提高生活质量，缩短住院时间和减少疾病花费。

盆底与排控便障碍（便秘与失禁）在这一阶段是发展的重要时期，首先床位数将增加至10张。同时做好临床与相关基础研究的同步进行，为广大患者提供国际上最先进的治疗设备及技术，提高生活质量。

各专业组各自制定相关疾病的临床路径及中西医结合级联化诊治流程，对出入院病人进行专门登记，有科室医疗质控小组每月一次定期检查。

第三阶段：时间安排（20xx年～20xx年）

这一阶段是重点专科发展的成熟期，人才上培养出国际一流的领军人物，设备上与国际上最先进的同步。这一阶段的重中之重是技术及治疗理念的革新及创新，整个形成自己的技术优势和特点，并总结出相关经验、形成规范并制定操作指南通过召开学术会议及制作讲座光盘的形式向全国辐射推广扩展。

9 病案质量检查

会议时间：2013-06-11 星期三 13:30-14:30

会议地点：肛肠三科医师办公室

参会人：石建新副主任医师、苏永红副主任医师、师志丽主治医师、张立燕主治医师、夏常青住院医师、崔冠敏住院医师、于恬护士长及全体护士

会议内容：病案质量检查

病历存在问题：

1、刚开始入院时的主管医师与现在的主管医师有变动，对掌握病情、诊治有影响。体温单入院时间与医师记录时间不一致

2、上级医师查房记录，患者病情改变在病程记录中无体现，记录内容重点不突出，有价值的内容太少。

3、病程记录缺乏逻辑思维、内容有堆砌现象。

整改意见：

1、主管医师有变动，应在病程记录中书写交接班记录，并交代病情；

2、与护理部协商，明确统一以患者办理入院手续时间为准； 3希望各位医师多一些医疗辩证分析，提高质量内涵，下级医师跟查房建议带小本子记一下上级医师查房内容，不要靠事后记忆书写；

4主管医师书写病程记录应多动脑，用心去分析，日久可提高水

平。

10加强医患沟通，构建和谐医患关系 会议时间：2013-06-19 星期三 13:30-14:30

会议地点：肛肠三科医师办公室

参会人：石建新副主任医师、苏永红副主任医师、师志丽主治医师、张立燕主治医师、夏常青住院医师、崔冠敏住院医师、于恬护士长及全体护士

活动内容：

1.运行病历检查：

从四个组中分别抽取2份病历进行运行病历的检查，检查内容：运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容。

2.医疗安全不良事件与隐患检查：本次检查工作涉及门诊、病房、医疗、护理、卫生等多方面，陈诗鸿主任带领科室质量管理小组成员对科室以上工作进行医疗安全方面的自查工作，本次活动将对自查工作进行总结与探讨。

3.根据医院下发的医疗质量与安全管理运行情况的数据，结果我科情况进行进行分析和总结。

检查结果：

1.通过检查运行病历，此次主要存在的问题有：

住院号 患者姓名 主管医师 病情诊断 存在问题

74518 李守玲 崔冠敏 混合痔 首页血型填错

74327 韩同武 夏常青 混合痔 未送病理，手术记录为送病理

2.科室目前的设备、设施运转安全无漏电、漏气、漏水等。消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，随机进行了火灾事故演练。效果尚可，但部分人员对于灭火器的使用尚存有不足。需要进一步学习。

亮点：

1.设备、设施运行情况可，火灾演练较熟练。

存在问题以及原因分析：

1.病历存在问题如上。

2.灭火器的使用与平素使用较少有关。