检验科质量安全管理计划及质量控制指标

为科学规范高效有序地开展检验工作，构建和谐的医患关系，以应对诊治、急救工作保障人民生命财产安全和社会公共安全、生态环境安全，保持和促进我院持续、快速、协调发展，坚持“以病人为 ，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，中心”充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，不断满足患者的医疗服务需求。现特对我科质量安全管理工作做如下计划：

1.按照《检验科实验室感染及安全事故应急处置预案》，全面提高检验科应对各类紧急意外事件的能力。坚持预防为主常备不懈，以人为本”的方针。充分发挥人的主观能动性，充分依靠各级领导，发挥每一员工基础性作用，建立健全每一检验人员参与应对紧急意外事件的有效机制，提高科学指挥的能力和水平，最大限度地减少意外事件造成的危害。

2.严格遵守并执行医师、检验师值班交接班制度。科室人员都必须服从安排坚守工作岗位擅离职守一律按劳动纪律处理。值班医师遇有疑难问题时应请主任或上级医师、检验师协助处理。

3.严格遵守检验标本接受、查对、传递、分发制度。

4.严格遵守并执行 SOP 操作规程，要求符合医院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新临床检验项目应用指南或手册。微生物专业定期向临床提供抗菌药物药敏的种类，与药剂科和医院感染管理部门定期和不定期向临床分布抗菌药物使用信息。

5.临床检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室（委托实验室）签订相关协议。

6.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加山东省济宁市临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、等室间质评。进行或承担一定的科研项目或课题及服务，并对出现的问题加以分析、处理、整改、改进、完善等。

7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等。

8.检验质量管理与持续改进工作纳入医院质量管理体系，严格执行检验规范管理标准承担紧急意外卫生事件、灾害事故等紧急事件救援任务等。

9.建立差错、事故的登记及报告制度，严格落实医疗制度及操作规程全面提高医疗服务质量及个人业务素质。加强业务学习及基本技能培训提高专业技术水平。加强质量安全意识教育严格质量关键过程流程管理增强职业忧患意识。严格防范或杜绝或减少医疗纠纷与差错或事故发生。

10.严格落实医疗制度和操作规程，全面提高服务质量及个人业务素质，定期召开科内质量与安全管理会议，确保各项工作的不断提高与持续改进。

11.根据我院实际，建立、完善各种数据，实现数据管理和管理数据化！ 质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。医疗质量是指:能提供良好服务使患者伤害最小医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡.医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。质量与安全涉及医疗工作的方方面面必须引起全员高度重视在实际工作中注重运用现代质量管理理论与方法真正落实各项质量管理制度与标准体现以人为本与持续改进保障健康、安全！

12.质量目标：

12.1长期目标

（1）检验报告的主要数据和结论准确率为100%，其它差错率小于1%。

（2）室间质评项目95%以上PT成绩达到100%；

（3）病人满意率：大于98%以上；

12.2 近期目标

病人满意率：住院病人大于90%，门诊病人大于85%

各项室间质评: 确保参加卫生部临检中心和省临检中心组织的室间质评项目95%以上PT成绩达到100%（或VIS成绩优秀）。

急诊检验和普通检验在规定时间内完成。

报告单合格率达95%以上。

设备管理良好，设备完好率达95%以上。

全年无重度缺陷和差错事故。

12.3质量目标的达成情况由质量负责人每半年统计一次，并在管理评审会议上提交评审

济宁骨伤医院检验科

2010-01-01

第二篇：检验科实验室质量控制管理

检验科实验室质量控制管理

1、严格执行病人、化验单及标本收集器皿的核对制度，保证无差错。

2、对检验申请单要认真审核。包括检验项目、诊断以及标本采集时间及采集者的签名等，24h尿液收集要有真实时间记录及总量记录。

3、收集符合要求的标本：签收人员应逐一检查标本的质量，避免血少或严重污染等，对不合格、但可以接受的样本，签收人员要记录标本的缺陷，对于诸如空管等不可接纳的样本，签收人员应拒绝接受，同时注明拒收原因，并通知临床重新采集标本。

4、建立标本保管制度：随着标本放置时间的延长，有些成分的变化较大，对不能及时检验的标本，经正确处理后放冰箱（或冰冻）保存；对发出报告的常规标本一般保留1～2

天，以备复查。

5、血清或（血浆）标本的处理方法检验科收到临床标本后，应尽快低速离心分离血清或血浆进行测定。45℃水浴10分钟，再3000r/min离心5分钟，即可使LDH、K等显著升高。对血液标本外观观察是判断标本质量的最直观的方法，外观异常有溶血、黄疸、脂

血等情形，是引起测定误差最常见的因素。

（1）标本的离心离心分离血清应选择相对离心力（RCF）为1000g～1200g，离心

时间为5～10分钟。增加相对离心力或增加离心时间，都易引起溶血。

（2）溶血标本的处理溶血可导致RBC内多种成分的释出，引起对测定方法的干扰，

Hb≥0.2g/L，肉眼可见溶血。

①间接干扰：Hb的释出，可引起间接的干扰，因Hb在波长为431nm和555nm处有光吸收，若被测物选用与之相近波长作比色分析时，可导致假性增高。处理方法：轻度溶

血，同时作血清空白；严重溶血，重留样本。

②直接干扰：RBC内含量高的血液化学成分溶血后，这些化学成分在血清中浓度就会增高，避免用溶血标本测定在RBC内含物高的化学成分。如钾、ALP、AST、Bil、CK、

LD、ACP等。

（3）乳糜标本的处理高脂血症的病人往往可导致乳糜血，为了不影响检测，应对乳糜血进行澄清。具体方法如下：血清和（或）血浆与氟利昂以1：1在玻璃试管中混合。氟利昂在血浆和（或）血清下，180℃颠倒试管3min，使充分混合。然后3000g离心6min.上清液为澄清的血清，中层含沉淀的脂蛋白，下层为多余的氟利昂，澄清过程可重复多次而

不影响酶的活性和底物。

（4）胆红素（黄疸）标本的处理胆红素的颜色对反应结果为黄色和红色化合物的比色分析有正向干扰，可用样品空白或动力学和双试剂消除。另外，胆红素不稳定，在碱性环境或强光线照射下，转变为胆绿素、胆褐素而褪色，如用碱性苦味酸法测定肌酐，黄疸标本常

常会出现负数。另外胆红素还有还原性，对Trinder反应有负干扰，如氧化酶法测定葡萄

糖、胆固醇、甘油三脂、尿酸等，可通过进行干扰试验消除恒定误差。

6、标本保存因分析不能立即进行或分析后需要重新检测，样本需要保存。如果是后一

种目的，标本可根据下列原则保存而不会产生明显影响。

短期保存：

①全血细胞计数（不包括分类）所用EDTA抗凝血可在室温下保存24h.分类计数、涂片应在标本收集后5h内完成。如果用血细胞分析仪对血细胞分类，根据所用的不同的分析

系统，标本保存都不应超过8h.

②用于APTT与PT的血小板枸橼酸抗凝血浆，可在室温下保存8h，应在3h内测定

凝血因子活力，而且血浆必须始终在4～8℃保存。

③检测酶或底物的血清或肝素抗凝血浆可在4～8℃保存一周，但酶对LD和ACP例外，因LD活力对冷不稳定，ACP只在酸性条件稳定，底物TG例外，因为内源性脂肪酶可

分解TG为甘油。

④血浆蛋白：包括免疫球蛋白和特异性抗体，4～8℃可保存一周。如果不超过25℃，

标本普通的邮寄是可以的。

长期保存：长期保存，要求保存温度低于-20℃，溶解必须缓慢，在4～8℃过夜或在水浴中不断搅动。通常在溶解中形成浓度梯度，所以分析前必须充分混匀，必须注意试管底部的沉积物，它们可能由冷球蛋白、异型蛋白或冷沉淀纤维蛋白原引起，如果必要，这些沉

淀通过加热重新溶解。