入院记录

姓名：李XX 性别：男

年龄：25岁 婚否：已婚

籍贯：青岛市 民族：汉

家庭地址：青岛市XX区5楼1单元 部职业（单位职业）：XX工厂

病情陈述者及可靠程度：病人本人陈述可靠。

主诉：面颈、躯干、四肢火焰烧伤后4h余。

现病史：病人于今日晨6时，工作时被汽油引燃衣物，导致躯干、四肢火焰烧伤，90min后被送往当地职工医院，予以抗休克、抗感染及对症治疗；创面外涂“磺胺嘧啶银”，右上肢予以切开减张术。为进一步治疗，病人家属及单位领导要求转院治疗，经救护车转送至我院，我科予以简单清创后收住院。伤口未进食水，未排恶心、呕吐现象，口渴明显。未排大、小便。

既往史：平素健康。有慢性胃炎病史2年，常服药治疗。无外伤、手术史；无药物过敏史。按计划预防接种。

个人史：生于原籍，否认疫区、疫水接触史，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。已婚，爱人体健，生有一子。

家族史：父母亲健在，有一弟健康。否认家族遗传病史及传染病史。

体格检查

体温37.0℃，脉搏132/min，呼吸25/min，血压120 / 75mmHg，体重56kg，身高172cm。 营养中等，皮肤无黄染及皮疹，淋巴结未触及，末梢循环尚可

一般情况 良好 精神不振 呼吸困难

头颅 正常 不正常（体征）√ （见专科情况）

胸部 肺 正常√ 不正常（体征）（见专科情况）

心 正常√ 不正常（体征）

腹部 正常 不正常(体征)√ （见专科情况）

肝 正常√ 不正常（体征）

脾 正常√ 不正常（体征）

脊柱 正常√ 不正常（体征）

四肢 正常 不正常（体征）√（见专科情况）

神经系统 正常√ 不正常（体征）

烧伤专科情况：烧伤创面分布于面、颈、躯干、四肢等部位。面积约40%，创面外涂“磺胺嘧啶银”粉，为灰白色痂皮覆盖，创面基底苍白，小部分红白相间，渗出少，局部稍肿胀，触痛弱，右上肢已行环形焦痂切开减张术，四肢末梢循环尚可。鼻毛烧焦，口腔黏膜散在大小不等水疱，咽后壁充血明显，无声音嘶哑，无呼吸困难。

诊断：

1. 烧伤40%，深Ⅱ度10%、Ⅲ度30%，面颈、躯干、四肢；

2. 吸入性损伤（轻度）。

唐XX 2005-11-15

第二篇：烧伤 入院记录

佛山市顺德区龙江医院

入 院 记 录

姓名：甘秀英 性别：女 年龄：37岁 科室：外一科 床号：26 住院号：167645 姓名：甘秀英

性别：女

年龄：37岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚 出生地：江西省九江县 职业：工人 入院日期：2011-05-05-16:53 记录日期：2011-05-05-16:53 病史陈述者：患者本人

主诉：全身多处火焰烧伤1小时余。

现病史：患者于今日下午不慎被火焰烧伤颜面部及双前臂，即感伤处疼痛发热，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促及呼吸困难，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，即到我院门诊就诊，予清洗创面等治疗后，为进一步治疗，以“全身多处烫伤”收入我科。受伤以来，精神尚可，未进食，大小便正常。

既往史：患者既往无肝炎、结核、血友病史，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无食物、药物过敏史，无重大外伤、手术及输血史，定期预防接种史。

个人史：原籍出生长大，近年来本地工作，无疫区疫源接触史，饮食无特殊。 月经及婚育史：平素月经规则：13 28-30 2011-4-12，已婚，育有1子，家人均体

健。

家族史：家族成员体健，否认家族中有传染、遗传病史。 3-5

体 格 检 查

T 36.7℃ P 66次/分 R 20次/分 BP 122/75mmHg

发育正常，营养中等，神志清，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染及皮疹，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑无下垂及浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏；耳、鼻未见出血及分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，未闻血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动度对称，双侧语颤均等，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，未及震颤，叩诊心界无扩大，心率66次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征阴性，肝区无叩痛，双侧

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佛山市顺德区龙江医院

入 院 记 录

姓名：甘秀英 性别：女 年龄：37岁 科室：外一科 床号：26 住院号：167645 肾区无叩击痛，输尿管行程无压痛，膀胱区无隆起、压痛，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿压痛，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，双下肢无凹陷性水肿。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。

专科情况：颜面部及双前臂见约5%浅Ⅱ°烧伤创面，红肿，表皮完整，触痛明显，局部可见小水泡，内含淡黄色澄清液体,无化脓。

辅助检查：暂缺。

诊断：颜面部及双前臂5%浅Ⅱ°烧伤

医师签名：陈行祥

上级医师签名：曾宇彤

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