姓名：唐XX 科别：肛肠外科 床号： 病案号：

入院记录

姓名： 唐XX 部职别：无

性别： 女 通讯地址：北京市XX区XX号

年龄： 42岁 入院日期：2005-3-20，9:30

婚否： 已婚 病历采取日期： 2005-3-20，10:30

籍贯： 山西运城 病历记录日期：2005-3-20，10:30

民族： 汉 病历陈述者：病人本人 可靠

主诉：肛门部肿物脱出20年，加重1年。

现病史：

1. 病期

19xx年发生肛门部肿物脱出、便痛；目前情况：肛门部肿物脱出伴便血。

2. 出血量

多 少 ；色：鲜红、暗；情况：点滴、喷射、经常、间歇、便前血、便后血、混血便

3. 便痛

排便时痛；排便后痛；不排便也痛。

4. 分泌物

黄色黏液；有、否；腥臭：有、否；血样黏液；有、否;

5. 脱出及回复情况

脱物脱出；有、否；回纳：自行、手推、嵌顿、休息后。

6. 大便情况

每天一次，每次需时约15分钟。

7. 引病原因 便秘、大便干燥 、腹泻、妊娠、久坐、久立、腹部包块等。

8. 过去史及治疗情况

平素健康，否认传染病史及药物过敏史。否认手术、外伤史，预防接种按要求进行。本病无治疗史。

9. 个人及婚育史

出生于本地，无烟酒等特殊不良嗜好；月经史：15 /30 2004-03-20,已婚，育一产一，生育一子。

10. 家族史

父母健在，无家族遗传病史。

体格检查：

一般情况：体温36.8℃，脉搏72/min ,呼吸16/min，血压120/80mmHg

心脏：心界不扩大，心率72/min,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肺：双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿啰音。

腹部：无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常存在，移动性浊音阴性。

肛门检查

1. 视诊：肛门位置正常，闭合好，3，7，11点肛缘皮肤隆起、柔软。局部无分泌物。

2. 指诊：肛门括约肌功能好，3，7，11点触及质软包块达黏膜区，直肠内未触及硬性

肿物及条索状物，指套无染血。

3. 肛镜：直肠黏膜光滑，直肠壶腹部无黏膜堆积，齿线上方3、7、11点处黏膜隆起， 3

表面充血明显。余无明显异常发现。

诊断：内痔ⅠⅡⅢ期、混合痔、外痔、肛瘘

医生：赵XX

第二篇：肛肠入院记录

姓名

科别 病区 床号 住院号 入院记录

籍贯 □男□女 地址 省 市（县）

年 月 日 时

年 月 日 时 工作单位 □已□未□丧偶 入院日期 记录日期 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 病史陈述者 可靠程度 主 诉： 现病史：大便：约 次/日；性质□稀□软□硬；腹痛□无□持续性□阵发性 便血：□无□有；时间：便□前□中□后□偶然□经常；方式：□带红

□滴血□射血；颜色：□鲜红□暗红□柏油便□夹脓

脱出：□无□有；病程 ；诱因：□大便□下蹲□咳嗽□走路

□其他

还纳：□不可还纳□自行□手推□休息□需时间 疼痛：□无□有；性质：□灼□刺□胀□其他；持续时间 分泌物：□无□有；颜色：□黄□白□其他 ；性质：□清稀

□黏稠；部位：□肛内□瘘口□其他

肿胀：□无□有；部位 ；热、痛：□无□有 天；

破溃：□自行□切开；伤口愈合：□否□是；愈后再度破裂：□无□有 坠胀：□无□有；瘙痒：□无□有□白天□夜间□其他 此次发病以来诊治情况： 门诊拟 收住入院。精神： 饮食： 小便： 既往史：□素健□高血压□糖尿病□心脏病□肝炎□结核□痢疾□疟疾□黄疸

□腹水浮肿□溃疡病□慢性咳嗽□手术史□外伤史□其他 个人史：出生生长 ；□疫水疫区接触史；□冶游史；

嗜好：□吸烟 包/天；□酗酒；□嗜食辛辣；□其他 月经史：初潮 岁；周期 / ；LMP： ；其他： 婚育史：□已□未；育 子 女，配偶及子女健康情况： 家族史：父母痔疮：□无□有；其他家族遗传性疾病：□无□有

体 格 检 查

一般情况：T： ℃；P： 次/分；R： 次/分；BP： / mmHg；

发育：□佳□中□差；营养：□佳□中□差；神智：□清□不清；可

否合作：□可□否

皮肤及全身浅表淋巴结： 头颅： 颈部：

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姓名 科别 病区 床号 住院号 胸部： 心脏： 腹部：

肝脏：□未触及□肋下 cm；脾脏：□未触及□肋下 cm；移动性浊音：□阳性□阴性；麦氏点压痛、反跳痛：□阳性□阴性；墨菲氏征：□阳性□阴性；肠鸣音：约 次/分

脊柱及四肢： 外阴及生殖器：

专 科 情 况

视诊： 指诊：

辅 助 检 查

肛镜： 其他：

初步诊断：

出院诊断：

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