儿外科入院记录（二）
体格检查
生命体征：T_____℃，P_____次/分，R_____次／分，BP ／ mmHg(kPa)， 体重____kg
一般情况：神志(清醒 模糊 昏迷)
面容(正常面容 急性病容 慢性病容 贫血病容)
发育、营养(良好 中等 不良)
皮肤粘膜：发绀(无 有) 巩膜黄染(无 可疑 轻度 明显)
皮疹(无 有) 部位________________________________________________
其他_______________________________________________________________
淋巴结：浅表淋巴结肿大：无 有 部位__________________________________________
头 部：外形：正常 畸形_________________ 前囟:已闭 未闭(平坦 隆起 凹陷)
其他_________________________________________________________________
颈 部：斜颈：无 有(左 右) 颈(软 强直) 甲状腺肿大：无 有(Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°)
肿块(有 无) 瘘管(有 无) 部位_______________ 分泌物______________
其他__________________________________________________________________
胸 部：外形：正常 畸形_________ 乳房肿块：无 有(左 右) 大小___________cm
心音：正常 杂音：无 有(Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ)级(收缩 舒张)期 部位___________
肺部呼吸音：正常 异常 部位____________________ 性质_________________
其他__________________________________________________________________
腹 部：腹部外形(平坦 凹陷 膨隆) 局部隆起：无 有 部位( )
腹壁静脉(未见 显露 怒张) 腹式呼吸(存在 消失)
胃、肠型：无 可见(胃型 肠型) 腹肌紧张(有 无)
压痛(无 轻 重) 压痛部位__________________________________________
反跳痛(无 可疑 明显) 移动性浊音(有 无)
肠鸣音(正常 减弱 消失 亢进 气过水声)
肝脏：未触及 可触及 肋缘下____cm；触痛(有 无) 质地(软 韧 硬)
脾脏：未触及 可触及 肋缘下____cm；质地(软 韧 硬) 活动度(活动 固定)
脐部：正常 脐疝 脐膨出 溢液 红肿 肉芽 脐茸 瘘管
腹部肿块：无 有 部位_______大小_______cm 质地(囊性 实质性)
表面(光滑 结节) 压痛(有 无)
肿块边界(清楚 不清楚) 活动度（活动 略可活动 固定)
腹股沟肿块：无 有(左 右) 坠入阴囊或大阴唇(是 否)
大小____________cm 还纳腹腔(能 不能)
皮下环扩太(有 无) 透光试验(阴性 阳性)
第二篇：外科入院记录示例
主诉：大便习惯改变半年，大便带血1个月。
现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近一个月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状，入我院就诊，行肠镜并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院、患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5KG。
既往史：无乙肝、结核等传染病史及其密切接触式。无高血压、糖尿病及冠心病病史。无手术外伤史。无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经及婚育史：月经规律，——————，量中等，无痛经，26岁结婚，育有2子，配偶及孩子均体健。
家族史：父母健在，无兄弟姐妹，家族中无类似病史及遗传病史。
体格检查
中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78 次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动正常。外生殖器外观无异常。腹壁反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。
专科查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软、腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部未触及明显包块。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水声阴性，肠鸣音2~3次/分，未闻及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊：肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无触痛，进指约7cm于直肠10~2点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。
辅助检查
2010-03-07 血RT：WBC 6.21*109/L，RBC 4.45*1012/L，PLT 255*109/L。（XX医院，检查编号010）
2010-03-07 大便常规：黄色软鞭，潜血+++。（XX医院，编号222）
2010-03-07 肿瘤标志物：CEA 21ng/ml；CA19-9 56u/ml。（XX医院，检查编号325） 2010-03-07 腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。（XX医院，检查编号456） 2010-03-08 纤维结肠镜：进镜90cm达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见异常，退镜，距肛门8~12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，取B4，质脆，余结肠粘膜光滑，血管纹理清晰。（XX医院，检查编号3562）
2010-03-09 病理：（直肠）腺癌。（XX医院，检查编号3223）
初步诊断：直肠癌
王XX