入 院 记 录

        姓名：葛XX       出生地：  太康县城关镇

性别：男性       常住地址：太康县城关镇

年龄： 5岁       单位：无

民族：汉          入院日期：20##年10月12日

婚姻：已婚        记录日期：20##年10月12日

职业：务农        病史陈述者：患者母亲

发病节气：秋天    可靠程度：可靠

主诉 ：发作性右侧肢体无力伴语言不清1周，加重6小时

现病史：1周前晨起时感右上肢无力，穿衣困难，1小时后恢复正常，未注意。3天前晨起床时出现右上肢抬举困难，下肢稍跛行，语言不清，无头痛、呕吐及意识障碍，到村卫生所就诊，测血压为170/100mmHg，诊为“脑血管意外”，给“复方降压片”等药物，约半天又恢复正常。6小时前（今晨4点）起床小便时又出现右侧肢体明显无力、行走困难、语言不清，立即上床休息。4小时前有上下肢不能活动，不会说话，但问话时可点头示意，左侧肢体活动正常。即到卫生所静脉推注“50%葡萄糖”60ml,，症状无缓解送我院进一步诊治。病后无发热及抽搐，大便、小便、饮食均正常。

既往史：患有慢性咳嗽，气短20年，“高血压病”11年，平时血压波动在（150~190）/（90~110）mmHg之间，有时感头晕，无心脏病、糖尿病及肝肾病史。

个人史：无长期外地及疫区居住史。随社会接种疫苗。

婚育史：已婚，夫妻 感情好,配偶及1子1女均体健。

家族史：父亲76岁死于“肺癌”，母亲有偏头通病，72岁死于“冠心病”，二弟近2年发现血压高，子女2人均健康。无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。

体 格 检 查

头颅：无畸形、瘢痕、压痛及结节，头发润泽。

眼：眉毛无脱落，眼脸无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出、斜视，震颤。脸结膜稍苍白，无出血点、瘢痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。

耳：耳郭无畸形，结节，外耳道无泌物，耳屏，乳突无压痛。

鼻：无畸形。无鼻翼扇动。鼻通气良好。中隔无弯曲，鼻黏膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

 

口：口唇轻度发绀，颊黏膜无出血点、溃疡，无口臭，  为龋齿,齿龈无红肿、溢脓，无铅线，舌体大小下常，居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大I度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软，两侧对称。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏

视诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，38次/分，节律整齐。

触诊：两侧语颤无异常，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。两肺上界宽5cm ，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。肺下界活动度因合作不好，未叩出。

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少量小水泡音，听诊语音无异常，未闻及胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无隆起，可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm。

触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颤。

叩诊：心浊音界向左扩大，如下表所示：

 

注：左锁骨中线距前正中线9cm。

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及4/6级，吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，3/6级隆隆样舒张期杂音，局限不传导，P₂亢进，P₂>A_2、未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：桡动脉，脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音，无水冲脉。

腹部

视诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，未见肠型、胃肠蠕动波。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛及波动感。肝下界在右锁界骨中线上距肋缘下6cm，剑突下10cm，质中等硬、边钝、表面光滑、有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：外阴经产生式，无疖肿及脓性分泌物，尿道外口无炎症，无肛裂、痔、脱肛、瘘管，直肠指诊无异常。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如，四肢关节无肿痛，无畸形，无杵状指（趾），两下肢明显压陷性水肿。

神经系统：腹壁反射、肱二、三头肌反射及腱反射均正常，无病理反射，脑膜，脑膜刺激征阴性。

实验室及诊断仪器检查

血象：RBC：4×10¹²/L，Hb：100g/L，WBC：12×10⁹/L，中性分叶核粒细胞：0.6(60%),杆状核粒细胞：0.2(20%)，L：0.2(20%)。

X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡，见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。

病 历 摘 要

刘XX，女，34岁，印染工人。以劳累后心悸、气促10年余，发热伴下肢水肿3天，于1999年3月1日上午10时急诊人院。10年前劳累后心悸、气促、短期休息可缓解。2年前因受凉后咳嗽、心悸、气促加重，有时痰中带血、色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，防悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用“青、链霉素，地高辛”治疗，3天后症状减轻。以后每天服“地高辛”0.25mg，可以参加日常活动。3天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢浮肿，急诊入院。14岁曾患“化脓性扁桃体炎”，以后经常咽痛。T：37.8℃,P：108次/分，R：38次/分，BP：98/60mmHg。半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发绀，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大1度，颈静脉怒张，肝颈静脉静脉回流征阳性，两肺吸音粗糙，两肺底可闻及少量小水泡音。心前区搏动较弥散，心尖部可触及舒张期细震颤，心界向左扩大，心率快，律齐，P₂亢进，P₂>A₂，心尖部可闻及4/6级，吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，3/6级隆隆样舒张期杂音，局限不传导。肝上界右锁骨中线上第5肋间，下界距肋下缘6cm，剑突下10cm，质中硬、边钝、轻度玉痛，脾未触及。下肢明显压陷性水肿，腹部无移动性浊音。白细胞12×10⁹/L。血沉40mm/h。X线胸透：心影普遍增大，食管左房段显著压迹。心电图：左房肥大：双侧心室肥大。

入院诊断：1、风湿性心肺病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心脏扩大，

         心功能VI级。

           2、上呼吸道感染。

           3、待除外亚急性感染性心内膜炎。

 诊疗意见：1、用洋地黄类强心剂，控制心室率，纠正心衰。

           2、有效抗生素应用控制感染。

           3、应用利尿剂减轻心脏前负荷，应用血管扩张减轻心

           脏前后负荷以纠下心衰。

           4、应用抗生素前，短期内作3次一般细菌血培养。       

     

 

第二篇：中医内科住院病历范文

        中医内科住院病历范文
姓名:陈祖华                性别:男              病案号:121109
年龄:56岁                  婚况：已婚           职业：务农
出生地：武汉              民族：汉             国籍：中国
家庭住址：黄陂区前川街++村++号                      邮政编码：430300
入院时间:20##年04月12日10时07分
病史采集时间：20##年04月12日10时20分
病史陈述者：患者本人                             可靠程度：可靠
发病节气：清明

主诉：头晕目眩一周，加剧二天。
现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。

个人史：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体健康。

过敏史：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。

家族史：父母早年去世，死因不详。

望诊：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道通畅，无异常分泌物，口唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。关节无红肿，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿。

舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

闻诊：语言流利，表达清晰，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。无特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

问诊：患者陈祖华，男，56岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、下肢乏力，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力。平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。父母早年去世，死因不详。配偶及子女身体健康。

切诊：头颅无异常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。 叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输尿管无压痛点。

脉象：六脉弦细滑，右关弦，左细滑。

体格检查：T 36.5℃，P81次/分，R 20次/分．BP l20/80mmHg。，体态较稳健，。语言清晰，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。肝、胆囊、脾脏未触及。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。肠鸣音正常。二阴及排泄物未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿，无明显肢体不适。正常生理反射存在，未引出病理反射。

四诊摘要：患者陈祖华，男性，平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。一周来渐觉头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有右侧肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

辨证分析：从四诊来看，慢性起病，由于患者平素夜间劳作较多，易受寒湿，加之睡眠较少，身体较为疲乏致，使气血瘀滞，血瘀气滞则络脉受阻，头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力并见，脉弦细主风邪袭扰，故时见肢体麻木，舌边有瘀点为肝血脉瘀滞，脉络受阻为多见，故诊断为:中风-瘀血阻窍证。因患者脉络空虚，风邪入中，气血运行不畅，血脉阻滞，不能荣养于脑，宁济于心，则失眠惊悸，精神不振，神疲乏力并见;舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。总之：本病可属中医“眩晕”之瘀血阻窍”范畴，但归其中风之风邪入中，瘀阻络脉，属虚实夹杂之证，血瘀痰阻为实、为标，气血不足为虚、为本。

西医诊断依据：（1）慢性起病，主要表现为：头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，且劳作后加剧，（2）.发病至今仍以疲倦为重。

辅助检查：缺

入院诊断：

    1、中医诊断： 中风--风邪入中，瘀阻络脉，

    2、西医诊断：（1）脑供血不足（2）脑梗塞，

鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：   中风-中经络—眩晕相鉴别，眩晕证无肢体或偏一侧麻木为特点可资鉴别

西医鉴别诊断：应与脑血管意外等疾病相鉴别。后者以突然昏倒，半身不遂等相区别。

诊疗计划: 1、中医内科护理常规二级护理，低脂低钠饮食。

         2、注意休息，完善入院各项检查。待院外CT检查结果提示后再作进一步诊断。

         3、中医中药：

                ①中药针剂： 血塞通注射液静脉滴注。

                ②中药汤剂： 治以活血化瘀为主，方选通窍活血汤加减（待定）。

         4、西医治疗：

                ①长春西汀注射液    静脉注射

                ②能量合剂等支持疗法。

                ③对症处理。

                                                               医师签名:朱++