住院病历

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

科别： 病区： 床号：

民族： 职业： 婚姻:

联系地址：

入院日期： 记录日期： 病史叙述者：

病史

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：

曾患疾病、传染病史：

预防接种史： 预防接种药品：

过敏史： 过敏原： 临床表现：

外伤史：

手术史：

输血史：

系统回顾：呼吸系统：

循环系统：

消化系统：

泌尿生殖系统：

造血系统：

内分泌与代谢系统：

肌肉骨骼系统：

神经系统：

个人史： 出生地：

从事工作：

地方病地区居住史：

冶游史：

吸烟史：

饮酒史：

毒品接触史：

婚育史： 结婚年龄： 配偶健康情况：

月经史：初潮： 岁 末次月经日期： 绝经年龄：

痛经： 经期：

家族史：父：

母：

其他：

体格检查

生命体征：体温: ℃ 脉搏: 次/分 呼吸: 次/分 血压: / mmHg

一般状况：发育： 营养： 体态： 面容： 表情： 体位： 步态： 神志：

配合检查：

皮肤粘膜：色泽： 皮疹： 皮下出血： 毛发分布：

温度与湿度： 弹性： 水肿： 肝掌： 蜘蛛痣：

其他：

淋巴结：全身浅表淋巴结：

头部：头颅：大小：

畸形：

其他：

眼：眼球：

巩膜：

瞳孔：

耳：耳廓：

外耳道分泌物：

乳突压痛：

听力粗试障碍：

其他：

鼻：外形：

鼻窦压痛：

其他：

口腔：口唇： 粘膜：

腮腺导管开口： 舌：

齿龈： 齿列：

扁桃体： 咽：

声音： 其他：

颈部：抵抗感： 气管： 颈静脉：

肝颈静脉回流征： 颈动脉搏动：

甲状腺： 其他：

胸部：胸廓：

乳房：

肺：视诊：呼吸运动： 肋间隙：

触诊：语颤：

胸膜摩擦感：

皮下捻发干：

叩诊：

肺下界：肩胛线：右 肋间，左 肋间

锁骨中线：右 肋间，左 肋间

腋中线：右 肋间，左 肋间

移动度：右 cm，左 cm

听诊：呼吸： 呼吸音： 啰音：

语音传导： 胸膜摩擦音：

心：视诊：心前区隆起： 心尖搏动位置：

心尖搏动： 心前区异常搏动：

触诊：心尖搏动： 震颤： 心包摩擦感：

叩诊：相对浊音界：

听诊：心率： 次/分

心律：

心音：S1： S2： S3： S4： 额外心音：

奔马律： 开瓣音： 杂音： 心包摩擦音：

周围血管：

腹部：视诊：外形： 蠕动波： 腹式呼吸： 脐： 腹壁静脉曲张：

血流方向： 腹纹： 手术瘢痕： 疝：

其他

触诊：腹肌紧张： 压痛： 反跳痛： 液波震颤： 振水声：

腹部包块：

肝：

胆囊：

脾：

肾：

叩诊：肝浊音界：

移动性浊音：

肾区叩痛：

听诊：肠鸣音：

气过水声：

血管杂音：

肛门直肠：

生殖器：

骨骼肌肉：脊椎：

棘突：

活动度：

四肢：

合并伤：

神经系统：腹壁反射： 肌张力：

肌力： 级 肢体瘫痪：

肱二头肌反射：左（ ）右（ ） 肱三头肌反射：左（ ）右（ ）

膝腱反射：左（ ）右（ ）

跟腱反射：左（ ）右（ ）

病理反射：Hoffmann征：左（ ）右（ ）Rossolimo征：左（ ）右（ ） Babinski征：左（ ）右（ ）Oppenheim征：左（ ）右（ ） Gordon征：左（ ）右（ ） Kernig征：左（ ）右（ ） Brudzinski征：左（ ）右（ ）

其他：

专科情况：

实验室、辅助及其他检查：

病历摘要：

1，病史：

2，查体：专科检查：

3，实验室、辅助及其他检查：

入院诊断：

初步诊断：医生签名： 日期： 医生签名：

病史记录者： 病史审阅者： 记录日期：

第二篇：内科住院病历

内科住院病历

姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321

年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人

出生地：北京 民族：汉 国籍：中国

家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700

入院时间:19xx年3月21日15时30分

病史采集时间：19xx年3月21日16时

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

发病节气：春分后1天

问诊:

主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：19xx年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃， WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；19xx年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

过敏史：否认过敏史。

家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于19xx年去世。

望、闻、切诊：

神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。

体格检查：

T38℃ P92次/分 R26次/分 BP17.3/12kPa

神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血常规：RBC450万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3% 尿常规：正常

大便常规：正常

胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

四诊摘要：

患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。

辨证分析：

从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。

西医诊断依据：

1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。

2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。

3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。

入院诊断：

中医诊断：风温

卫气同病，痰热蕴肺

西医诊断：大叶性肺炎，右中肺

治则治法：

急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。

方药：

1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。

2. 汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。

麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g

煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。

辨证调护：

宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。

实习医师签全名：ｘ ｘ ｘ

住院医师签全名：ｘ ｘ ｘ

内科住院病历

姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321

年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人

出生地：北京 民族：汉 国籍：中国

家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700

入院时间:19xx年3月21日15时30分

病史采集时间：19xx年3月21日16时

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

发病节气：春分后1天

问诊:

主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：19xx年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃， WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。

既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；19xx年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

过敏史：否认过敏史。

家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于19xx年去世。

望、闻、切诊：

神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。

体格检查：

T38℃ P92次/分 R26次/分 BP17.3/12kPa

神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血常规：RBC450万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3% 尿常规：正常

大便常规：正常

胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

四诊摘要：

患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。

辨证分析：

从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不

达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。

西医诊断依据：

1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。

2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。

3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。

入院诊断：

中医诊断：风温

卫气同病，痰热蕴肺

西医诊断：大叶性肺炎，右中肺

治则治法：

急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。

方药：

1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。

2. 汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。

麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g

煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。

辨证调护：

宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。

实习医师签全名：ｘ ｘ ｘ

住院医师签全名：ｘ ｘ ｘ