北京市红十字会急诊抢救中心

XX医疗中心

姓名 编号

医疗记录

姓名： 年龄： 性别：男/女

婚否：是/否 民族： 职业： 入所时间： 记录时间：

病史陈述者： 可靠程度：可靠/仅供参考 主诉：

现病史：

既往史：疾病及传染病史、手术及外伤史、过敏史: 无/有（过敏源）、其他： 个人史：吸烟史、吸毒史等其他个人史

(女）月经史和生育史：（ ）———（ ），孕（ ）次 产（ ）胎

体格检查

生命体征：体温℃ 脉搏次/分 呼吸次/分 血压/mmHg 一般情况：营养良好/中等/不良

神志清楚/嗜睡/模糊/昏睡 /昏迷/谵妄 配合检查：是/否

皮肤黏膜: 色泽正常/潮红/苍白/发绀/黄染/色素沉着

皮疹无/有（类型及分布）

皮下出血无/有 （类型及分布）

水肿无/有（部位及程度）

其它

淋巴结: 全身浅表淋巴结无肿大/肿大（部位及特征）

头颅: 无/有畸形

其他异常：无/压痛/包块/血肿/凹陷（部位、质地等简单描述）

眼： 结膜正常/充血/水肿/出血/苍白 巩膜：有/无黄染

眼球正常/凸出/凹陷/震颤/运动障碍

瞳孔等大等圆/不等/ 左mm，右mm

对光反射灵敏/迟钝/消失

耳：外耳道分泌物：无/有 （性质）

鼻：外形正常/异常

口：口唇红润/发绀/苍白/其他 ：

舌居中/左偏/右偏

扁桃体无肿大/肿大

咽无充血/充血

颈部 无/有抵抗 气管居中/左偏/右偏

甲状腺正常/异常（简单描述）

胸部 胸廓正常/异常（简单描述）

肺 叩诊清音/浊音/实音/过清音/鼓音 呼吸音清/干湿罗单 心 心前区隆起无/有 心尖搏动位置正常/移位

心率次/分 心律齐/不齐

1

北京市红十字会急诊抢救中心

XX医疗中心

姓名 编号 腹部 外形平坦/膨隆

腹肌无/有紧张及压痛（简单描述）

移动性浊音无/有

肠鸣音正常/亢进/减弱/消失

脊柱、四肢正常/异常（简单描述），肌力级

神经系统： 生理反射正常/异常（简单描述） 病理反射阴性/阳性（简单描述）

辅助检查

最后诊断：

1

2

3

签名：

（日期）

初步诊断： 、 、 、 签名： （日期） 2

第二篇：骨科住院病历模板

晋卫（4）

轩煤医院   骨科

住院病历

              姓名：XXX                        籍贯：山西省原平市轩岗镇

              性别：  男                          现住址：原平市轩岗镇

              年龄：37岁                         工作单位：轩煤公司焦矿

              民族： 汉族                         入院日期：20##-8-13

              婚否： 已婚                         病史采集日期：20##-8-13

              职业： 工人                         病史陈述者：患者本人

              过敏史：无药物过敏史                可靠程度：可靠

     主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天

     现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。

 既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。

     个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。

     婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。

     家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。

                           体 格 检 查   

     T 36.4 ℃  P 68次/分  R 20 次/分  BP110/60 mmHg.  H 170cm  W 70kg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行

步入病房，步态蹒跚，查体合作。

     皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。

     淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

     头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。

     眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。

     耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。

     鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。

口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。

触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。

叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：

                  

（左锁骨中线距前正中线8.5cm）

听诊：心率 68 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。

腹部

视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。

叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

肛门及外生殖器：患者拒查。

脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动部受限，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

                            专 科 情 况

    右眼上眼睑下垂，只有光感，视物偏盲，腰3、4、5棘突区有压痛及叩击痛，并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明显，坐位、长时间行走及上楼梯时加重，会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左55度，右65度，4字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双下肢肌力可，约4级，四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验弱阳性，余正常。

辅 助 检 查

腰部CT示：1.腰椎退行性变 2.L5-S1椎间盘突出{左旁中央型}并椎管狭窄

X线片示：胸部前后位未见异常，腰椎未见异常，右膝关节未见异常。

心电图示：心电图大致正常

实验室检查：MCHC 315.5g/l  淋巴细胞百分比44.9%  嗜中性粒细胞百分比48.8%

  嗜酸性粒细胞百分比0.03*10·9/L

最后诊断：                                 初步诊断：

        1.腰椎退行性变                              1.腰椎退行性变

        2.L45椎体陈旧性骨折合并神经                2.L45椎体陈旧性骨折合并神经

损伤                                       损伤

        3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄                3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄

        4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤                  4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤

        5.右眼上睑下垂                              5.右眼上睑下垂

                           高建平                            医师签名：高建平