姓名: [  焦建军  ]        科别:[内    ]    住院号:[    ]      医保号:

性别：[   男 ]                       工作单位：蚌埠市第一人民医院

年龄：[  62岁]                       住址：

婚姻：[  已  ]                       供史者：本人

出生地址：安徽省蚌埠市                   入院日期：20##年4 月 4日15时 分

民族：                             病史采集日期：   年 月 日 时 分

主  诉：反复头晕20天加重30分钟

现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

    既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。

    个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。

    月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。 

家族史：否认家族遗性传病史。

体  格  检  查

查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg

一般状况   发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容  喘息貌: 无 其他：无

     体位：平卧位    其他（无）    步态：步入病房

     神志：清楚     配合检查：查体合作

皮肤粘膜  色泽：正常     皮疹：无     

             皮下出血：无       

             毛发分布：无       

             温度与湿度：正常        弹性：正常 

             水肿：无       

             肝掌：无      蜘蛛痣：无 

             其他：无  

   淋巴结    全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大      

   头部      头颅大小:   正常 无畸形

             压痛: 无  包块: 无  凹陷: 无  其他:  无

    眼       眼睑：无浮肿  结膜：无充血、出血 巩膜：无黄染 眼球：活动正常

             角膜：透明  无混浊  无溃疡

             瞳孔：等大等圆   左  2.5mm，右  2.5mm

             对光反射：存在

             辐射反射：正常

    耳       耳廊：无畸形

             外耳道分泌物：无  乳突压痛：无  听力粗试障碍：无

    鼻       外形：正常      鼻窦压痛：无

    口腔     口唇：无发绀     粘膜： 正常   腮腺导管开口： 正常

             舌：正常     牙龈：无出血及溢脓

             牙列齐： 正常

             扁桃体：无肿大    咽：无充血     声音：正常

    颈部     抵抗感：无      颈动脉：正常    颈静脉：无怒张

             气管：居中      肝颈静脉回流征：阴性

             甲状腺：不肿大

    胸部     胸廊：正常，

             乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块

    肺  视诊  运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整 肋间隙：无增宽

             触诊    语颤：正常 呼吸活动度：正常 胸膜摩擦感：无

皮下捻发感：无

             叩诊：两肺呈清音                                     

                   肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间

                   移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm

             听诊： 呼吸：正常    呼吸音：两肺呼吸音清

                    啰音：未闻及干湿罗音     语音传导：正常

    心       视诊 心前区 ：无隆起 心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动

             触诊： 心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm  震颤：无

             叩诊： 心浊音界正常

             听诊： 心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音

              额外心音：无          心包摩擦音：无

    周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。

    腹部     视诊 外形：平坦  腹式呼吸：存在  腹壁静脉曲张：无

                  手术创痕：无      脐：正常    疝：无

              触诊：软 上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张  液波震颤：无   振水声：无

              腹部包块：未扪及

              肝脏：  右肋下未触及肿大

              胆囊：  右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-）

              脾脏：  左肋下未触及肿大

              肾脏：  未扪及，肾区无叩痛

              叩诊：  肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间

              听诊    肠鸣音：8次/分     血管杂音：无

    生殖器    未查

    肛门直肠  未查

    脊柱四肢  脊柱：无畸形     棘突压痛：无     活动度：正常

              四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。

    神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

   实验室及器械检查：缺                

   专科检查：

     查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。

    初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期         

    诊疗计划：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；

              2、完善相关检查，以助进一步诊治；

              3、请示上级医师指导进一步治疗。

                                  

                                  主治医师：

                                           年  月  日  时  分    

                                         

第二篇：住院病历(模板)

大靳卫生院

住院病历

姓名 科别 病室 床号 住院号 门诊号姓名 出 生 地

性别 职 业

年龄 入院日期

民族 记录日期

婚姻 病史陈述者