印江土家族苗族自治县民族中医院
姓名：廖运芬 住院号：201203795
入 院 记 录
姓 名：廖运芬 出 生 地：贵州省印江县
性 别： 女 常住地址：杉树、何家
年 龄：40岁 工作单位：无
民 族：土家族 入院时间：2012-8-29-9am 婚 况：已婚 病史采集时间：2012-8-29-9am 职 业：务农 病史陈述者：本人
发病季节：立春 可靠程度：可靠
主 诉：反复右上腹疼痛半年。
现病史：半年前始无明显诱因反复出现右上腹胀痛，伴恶心、欲吐。不伴肩背部放射。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。疼痛可忍，自认为是胃痛，自服消炎止痛药物治疗，症状可缓解。未系统诊治。5天前上述症状再发加重，伴肩背部放射。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难。就诊印江县人民医院，B超检查，诊断结石性胆囊炎，经对症止痛治疗，症状缓解。今要求手术治疗入院，以胆囊结石收住我科。病来精神、饮食尚可，大便秘结，小便短赤，体重无明显下降。
既往史：既往体健。否认“糖尿病、肾病、高血压、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染疾病史。无重大外伤、手术及输血史。预防接种史不详。
过敏史：否认“青霉素”、“磺胺”等药物及食物过敏史。
个人史：出生于原籍，生活于当地，生活条件可，未到过疫区，也未接触过易感人群。无放射线及毒物接触史，无烟、酒等不良嗜好，无吸毒史。
月经史：142?3，2012-8-15。平素月经规律，月经量、色、质无异常，27?28
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印江土家族苗族自治县民族中医院
姓名：廖运芬 住院号：201203795 无痛经史，白带正常。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，夫妻和睦。生育2孩，体健。
家族史：家族中无传染病及遗传病患者。
中医望闻切诊：神志清晰，表情自如，面色如常，全身皮肤、巩膜无黄疸，形体适中，呼吸均匀，舌淡，舌苔薄黄，脉弦。
体 格 检 查
T：36.4℃ P：68次/分 R：20次/分 BP140/100mmHg
发育正常,营养良好, 神清，步入病房，查体合作。舌淡，舌苔薄黄，脉弦。全身皮肤、巩膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等圆等大，对光反射存在；咽无充血，双侧扁桃体不大；颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度正常，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，各棘突无压痛、叩痛，肋脊、肋腰点无压痛，脊柱纵叩痛（一），四肢无畸形，活动自如。神经系统查：生理反射正常，病理征未引出。
专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触软，右上腹，剑突下轻压痛，无肌卫及反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音3-4次/分。
辅 助 检 查
血常规：WBC 6.7×109/L,N 65.2% Hb 126g/L。
腹部B超：胆囊结石伴炎症。
胸片：胸部未见明显异常。
血淀粉酶：69U/L,尿淀粉酶:293 U/L。
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印江土家族苗族自治县民族中医院
姓名：廖运芬 住院号：201203795 ECG:正常心电图。
凝血功能：正常范围。
入院诊断：
中医：胁痛。
肝胆湿热。
西医：1.慢性胆囊炎。
2.胆囊结石 住院医师：
主治医师：
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第二篇：中医入院记录模版
入 院 记 录
姓名： 性别： 年龄：
现住址： 职 业： 入院时间： 记录时间： 发病节气： 病史陈述者：
年 月 年 月
日 日
时 时
民族： 婚姻状况： 出生地： 主诉： 现病史：
可靠程度
既往史：
一般情况：良好、一般、差。 慢性疾病史： 传染病史： 外伤手术史：无；有
输血史：无；有，血型：不详、A、B、AB、O，Rh（ 药物过敏史：无；有 预防接种史： 个人史：是否到过传染病流行区：否、是 饮酒史：无；有（平均 ml/天，时间 吸烟史：无；有（量 其他不良嗜好：无；有 月经史： 婚育史：
支/天，时间
）
年，戒酒 年）
年，戒烟
年）
家族史： 中医望、闻、切诊：
神色形态：神（得神、少神、失神、假神），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），
形体（中等、消瘦、肥胖），体态（自如、但坐不得卧、半身不遂），四肢（活动自如、屈伸不利、麻木不仁、抽搐、拘挛、痿软）
声息气味：语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声），气息（均匀、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异常气味（无；有 ）
舌象、脉象：
体 格 检 查
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一般情况：T
C；P
次/分；R 次/分；BP / mmHg
神志 ；精神 ；体重 kg；营养（良好、中等、不良）；
体位；言语 ；对答（切题、不切题）；查体（合作、不合作）。
皮肤：弹性（正常、差），水肿（无；有 ），黄疸（无；有 ）， 肝掌（无、有），蜘蛛痣（无；有 ），皮疹 ，瘀点
粘膜：黄染
浅表淋巴结肿大：无；有
，瘀点
头部及其器官：五官（端正；不端正 巩膜黄染（无、轻、中、重）； 瞳孔直径（左 否），对光反射
有）；口角歪斜（无；有
）； 眼睑浮肿（无、轻、中、重）；
mm,右 mm），双瞳孔等圆（是、
）；口唇发绀（无、
）
； 耳鼻异常分泌物（无；有
）；伸舌居中（是；否
）。扁桃体（不肿大；肿大
颈部：颈部抵抗（无、有）；颈静脉怒张（无；有
向左偏移、向右偏移）；甲状腺：正常；异常 胸部：胸廓（对称；异常 呼吸运动 ；
）；气管（居中、
）
）；乳房（正常；异常
肺：两肺呼吸音 ，啰音（未闻及；有
心脏：心浊音界（正常；其他 心律（齐、不齐）；病理性杂音（无；有
）；心率： ）
次/分； ）
）； ）； ）； ）
腹部：外形（正常、膨隆、蛙状、舟状）；腹式呼吸（存在、消失）；
胃（肠）型（无；有 ）； 蠕动波（无；有 腹壁静脉（无显露、显露、曲张，方向 手术斑痕（无；有 腹肌紧张度（软、紧张、板样），压痛（无；有 反跳痛（无；有
）
肝脏：肝浊音界（正常、缩小、消失），肝上界右锁骨中线第 肋间，肝（ 未触及； 肋下 mm,表面 质地 ，压痛 ），肝区叩击痛（无、有） 胆囊 脾脏（未触及；肋下 mm,质地 腹内（壁）肿块（无；有，位置 活动度 ，压痛 肾区叩击痛（无；有
； Murphy’征（ ，压痛 ），脾区叩击痛（无、有） ，大小 cm× cm,质地
，搏动 ）；移动性浊音（无；有
） ； 。 ） ） ）
肠鸣音（ 次/分，正常、亢进、减弱、消失），气过水声（无；有
血管杂音（无；有 脊柱：正常；畸形 其他
。压痛（无；有
）
） ） ）
四肢：畸形（无；有 ），关节活动（正常；异常
杵状指（趾） ；下肢静脉曲张（无；有
下肢水肿（无；有 ）；下肢溃疡（无；有
下肢坏疽（无；有
直肠肛门： 外生殖器： 神经系统：
）
专 科 情 况
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辅 助 检 查
初步诊断：
中医诊断：
证型：
西医诊断：
住院医师： 主治医师：
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