工 伤 认 定 申 请 书
（所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障
行政部门提出工伤认定申请；工伤认定申请书及另附材料必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写。）
一、申请事项：
要求按照《工伤保险条例》及《上海市工伤保险实施办法》的相关规定，认
定（劳动者姓名） 于 年 月 日之伤害属于工伤。
二、申请事实与理由：
1.事故发生的时间及场所： 年 月 日(上、下午) 时，
（劳动者姓名） 在
2.事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：
3.伤害部位或职业病名称：
4.初诊时间及机构： 年 月 日(上、下午) 时，于 医院初诊。
5.诊断机构及伤害诊断：经（诊断机构名称）
诊断为（伤害诊断）
共2页，第1页
三、申请人提交如下书面材料：（所有材料一律使用A4纸张书写或复印并提供原件核对）
1．劳动合同及劳动关系成立之证明材料；
2．医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；
3．用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；
4．劳动者身份证明材料；
5．安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料；
6．其他材料
四、其他：
1． 申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生原因、经过、诊断、伤害程度等情况均客观、真实。
2． 申请人对本次申请工伤认定事务的代理人授权如下：
①办理工伤认定申请事宜；
②提交工伤认定的相关材料；并接受调查核实；
③签收相关法律文书。
授权代理人姓名 ，男/女，系 ，
联系电话 ，文书送达地址 。
3． 申请人接受《受理通知书》、《工伤认定书》等法律文书的方式选择为：
①自行前来领取 □ ； ②邮寄送达 □ ； ③由代理人签收 □ 。
此致
上海市闵行区人力资源和社会保障局
劳动者签名： 用人单位盖章：
年 月 日 年 月 日
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授 权 委 托 书
(法人或其他组织授权委托用)
上海市闵行区人力资源和社会保障局:
关于劳动者 工伤认定一案,依照法律规定,本单位
特委托 为我方代理人,具体内容如下:
委托单位： 法定代表人：
单位地址： 联系电话：
受委托人： 职务：
工作单位： 住址及联系电话：
委托代理权限(请以打钩方式确认代理权限):
□ 提交工伤认定申请材料；
□ 签收相关法律文书；
□ 办理其他各项相关事宜。
注：
代理人在委托权限内实施的代理行为,委托人均予认可，
并承担相应的法律责任。
委托单位/法人： （签名或盖章）
受委托人： （签名）
年 月 日
第二篇：职工工伤认定申请书
职工工伤认定申请书
职工工伤认定申请书
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被申请单位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人（签字）：××