陈述和申辩笔录

（ ）第 号

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当 事 人： 陈述申辩人： 承办机关： 承 办 人： 陈述和申辩地点： 陈述和申辩时间： 年 月 日 时 分至 时 分

陈述和申辩内容：

陈述申辩人签名： 执法人员签名： 年 月 日 年 月 日

国家食品药品监督管理局制

第二篇：陈述.申辩笔录

陈述、申辩笔录

共 页第１ 页 案由 时间： 年 月 日 时 分至 时 分 陈述申辩地点 陈述申辩人：

姓名 性别 年龄 联系方式 工作单位 职务 委托代理人：

姓名 性别 年龄 联系方式 工作单位 职务 承办机构 承办人 记录人 陈述、申辩记录 ： 陈述申辩人（签名） 年 月 日 承办人（签名） 年 月 日

共 页 第 页 陈述申辩人（签名） 年 月 日 承办人（签名） 年 月 日

陈述申辩笔录填写说明

１、工作单位：陈述申辩人代表单位陈述、申辩的，应当写明陈述、申辩人在该单位担任的职务，并核查相关证明或材料（包括授权委托书）。

２、承办机构：为水行政主管部门接受陈述申辩的机构。 ３、承办人：应有两名以上水行政执法人员，应将记录人列在承办人之中。

４、记录人：应当是承办人中的一员。

５、陈述、申辩记录：根据陈述申辩人的叙述如实详细记录，其他要求参照《调查笔录》调查内容记载及要求的第5）、6）、7）项内容。