附表19

中华人民共和国药品监督行政执法文书

陈述申辩笔录

第 页共 页 案 由：

当事人：

陈述、申辩人： 联系方式：

陈述和申辩时间： 年 月 日 时 分至 时 分

陈述和申辩地点：

承办人： 记录人： 陈述和申辩内容：

陈述申辩人签字： 承办人签字：

记录人签字：

______ 年 ______ 年月日

第二篇：陈述申辩笔录(行政处罚决定之前)

涟源市环境保护局

陈 述 申 辩 笔 录

案 由： 当事人：

陈述申辩人： 身份证号码： 联系方式：

陈述和申辩时间： 年 月 日 时 分至 时 分

陈述和申辩地点： 承办人： 记录人：

一、承办人向当事人告知：

经调查， 。

你单位该行为违反了 的规定。为此，我局依据 的规定，拟对你单位作如下行政处罚：

二、告知当事人依法享有的权利：

根据《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定，当事人在本局作出行政处罚决定之前，享有陈述、申辩(听证)的权利。

三、当事人陈述、申辩和听证内容记录如下：

问：你是否受法定代表人委托？

答： 。 问：当事人是否要求举行听证？

答： 。 问：陈述、申辩内容？

答：

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（接上页）

问：是否还需要补充？

答：

陈述、申辩人阅读确认意见： 陈述、申辩人签名： 年 月 日 承办人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日

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