姓名 小兔子 科室 呼吸内科 病室 二十八病区 床号 13 住院号 201245167
住 院 病 历
姓 名
性 别
年 龄
婚 姻
籍 贯
民 族
小兔子 女 24 已婚 江苏省常州市 汉族 职 业 公司职员 工作单位 -------- 住 址 武进区某镇某村某兔窝 供 史 者 本人(可靠) 入院日期 20xx年12月21日15:30 记录日期 20xx年12月21日16:00
主诉 : 胸闷胸痛二小时余
现病史: 患者二小时前无诱因下出现胸闷胸痛............为进一步诊治收住入
院,患者自病以来无体重减轻,饮食差,睡眠差、二便正常,精神尚
可。
既往史: 患者平素身体健康,无神马神马神马的~预防接种史按规定.
系统回顾 呼吸系统:无慢性咳嗽咳痰,无呼吸困难,无咯血,无低热盗汗,无与
肺结核患者密切接触史.
循环系统:无心悸心慌,无咯血紫绀,无心前区痛,无晕厥、水肿及高
血压,无心脏病史
消化系统:无慢性腹胀腹泻,无嗳气返酸,无呕血便血,无黄疸,无慢
性腹泻、便秘史
泌尿系统:无尿频尿急尿痛,无排尿不畅或淋沥,无淋病梅毒等性病
史
造血系统:无头晕乏力,无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、瘀斑,无反复鼻出
血史
内分泌系统及代谢:无畏寒怕热,无多汗及食欲异常,无烦渴、多饮、
多尿,体重无明显变化,无第二性征改变史
神经系统:无头痛失眠或嗜睡,无意识障碍,无感觉及运动异常,无性
格改变,无记忆力和智能减退史
肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木、痉挛、萎缩、
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姓名 小兔子 科室 呼吸内科 病室 二十八病区 床号 13 住院号 201245167
瘫痪史
个人史: 出生、生长于常州。无吸烟史,五饮酒史。无疫水接触史,无疫区久
居史,神马神马神马的~无冶游史.月经史:~~~~~~~
婚育史: 已婚,22岁结婚,配偶体健,已育,育有三子一女,4-0-0-4,子女体
健。
家族史: 家族中无类似患者~神马神马神马的~无遗传性疾病史。
体 格 检 查
T 37.1℃ P 88次/分 R 18次/分 BP 110/80mmHg
一般情况: 发育正常 ,营养良好,,神志清楚,自主体位,,表情自然,查体
合作。
皮肤、粘膜: 无明显黄染,无皮下水肿、皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌。
弹性佳,毛发分布正常。
淋巴结: 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头 部
头 颅: 无畸形,无压痛,头发浓密、分布均匀。
眼 部: 无脱眉,无倒睫。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔
等大等圆,对光反射良好。
耳 部: 耳部无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力无减退。 鼻 部: 无鼻翼扇动,通气畅,无异常分泌物,鼻中隔无偏曲,,鼻窦无压痛。 口 腔: 口唇无发绀,无缺齿、义齿、龋齿。舌体运动正常,伸舌居中,口腔
粘膜光滑,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
颈 部: 颈软无抵抗,颈静脉无持续充盈,未见动脉异常搏动。气管居中,
甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。
胸 部
胸 廓: 无畸形,两侧对称,呼吸运动正常,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧
乳头对称。
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姓名 小兔子 科室 呼吸内科 病室 二十八病区 床号 13 住院号 201245167
肺 脏
视 诊:
触 诊:
叩 诊:
听 诊:
心 脏:
视 诊: 未见心尖搏动,心前区无局限隆起。
触 诊: 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处,心前区无抬举
样搏动、震颤及摩擦感。
叩 诊: 心界不大,心浊音界具体如下表。锁骨中线距前正中线9cm。 两侧呼吸运动一致,无肋间隙增宽。 两侧呼吸动度对等,语颤一致,无胸膜摩擦感。 呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。 呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,未闻胸膜摩擦音。
右(cm)
2
2
3
听 诊: 心率88次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,A2>P2,无
心包摩擦音。
桡动脉:脉搏88次/分,无脉搏短绌,无奇脉及交替脉,动脉壁弹性良好
周围血管征:未及毛细血管搏动,无枪击音,无水冲脉,无动脉异常搏动
腹 部
视 诊: 腹无膨隆,两侧对称,无腹壁静脉曲张。未见胃肠蠕动波。
触 诊: 腹壁柔软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块。肝脾肋下未及,
无液波震颤。
叩 诊: 肝浊音界存在,肝肾区均无叩击痛,移动性浊音(-)。
听 诊: 肠鸣音不亢进,4次/分,未闻及气过水声及血管杂音。 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左(cm) 3 4 7 8.5
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姓名 小兔子 科室 呼吸内科 病室 二十八病区 床号 13 住院号 201245167
肛门、直肠及未查
外生殖器:
脊柱及四肢:无畸形,活动自动,四肢关节无红肿、压痛,肌力及肌张力无异 常
神经系统: 肢体感觉正常,运动无障碍。生理反射正常,病理反射未引出。
实验室及器械检查
暂缺
病 历 摘 要
小兔子,女,24岁,已婚,江苏省常州人.因胸闷胸痛二小时余入院,balabalabala~~~入院查体:balabalabalabala~~~实验室及器械检查:暂缺
初步诊断:自发性气胸
某某医
20xx年12月21日 - 4 -
第二篇:住院病历模板有病史
病 历 副 页
姓名 张×× 科别 心血管 床号 12 住院号 123456
住院病历
姓名:张×× 职业:工人
性别:男 工作单位:哈尔滨黎明建筑公司 年龄:66 岁 常住地址:哈尔滨市动力区文政街12 号 婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人(可靠) 籍贯:河北 入院时间:2001 年4 月8 日1:30pm 民族:汉 记录日期:2001 年4 月8 日2:00pm 主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重3.5 小时。
现病史:患者于四年前(1997 年12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区疼 痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放散,伴出冷汗,恶心、呕吐一次。 无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解,遂往哈医大二院,经查心电 图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗,给予静脉用药(药物不详),但 未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解,住院治疗四十余天(具体治疗不 详)出院。住院期间未再有心前区疼痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断 口服消心痛10mg/次,3 次/日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。一年 前自行停药,亦无胸痛发作及其它不适。一周前,开始出现步行200 米或上二层 楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背部放散与前相似, 但无恶心、出汗等,休息或含硝酸甘油1 片可缓解,每次持续3-10 分钟,均于 白天发作,约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前(4 月8 日上午10 时 许),无明显诱因,再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心, 未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解,疼痛持续约2.0 小时于12:20 来到我 院急诊,心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV,拟 诊急性下壁、正后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静 注,疼痛略有缓解。复查心电图,上述导联ST 段仍抬高0.1mV,遂急诊住院行 静脉溶栓治疗。此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大便1 次/日,小便正常,体重无明显变化。
既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。
系统回顾:
呼吸系统:否认慢性咳嗽、咳痰史,否认咯血史,否认呼吸困难、发绀史,否认结合接触史。
消化系统:否认反复恶心、呕吐史,否认慢性腹痛、腹泻史,否认里急后重、排脓血便史,否认反复返酸、嗳气史。
循环系统:否认胸闷、心悸史,否认晕厥、黑朦史,否认下肢浮肿史。 泌尿生殖系统:否认尿频、尿急、尿痛史,否认排尿困难、淋漓不尽史,否认血尿史。
造血系统:否认头昏、发力史,否认皮下出血史,否认肝脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、发热,无食欲异常,无烦渴、多食、多饮、多尿,无头痛、视力障碍,无肌肉震颤,无性格、体重、第二性征改变。 神经精神系统:无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍,无记忆力、智力减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍,无肢体麻木、痉挛史。
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病 历 副 页
姓名 张×× 科别 心血管 床号 12 住院号 123456 个人史:生于天津,1952 年参加工作定居哈尔滨,未到过其它外省市。一 直从事建筑工作吸烟40 余年,平均20 支/天,不嗜酒,喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史:20 岁结婚,育二子一女,爱人、孩子均体健。
家族史:父母均健在,均90 余岁,家庭中其他成员(一兄三妹)均体健, 无类似病史,否认家庭遗传病史。
体 格 检 查
T:36.2 ℃ P:70 次/分 R:18 次/分 BP:120/70mmHg 一般状况:发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,平卧位,查体合 作。
皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无皮疹及皮下结节。 淋巴结:全身浅表淋巴结{耳前、耳后、枕后、颌下、刻下、颈前、颈后部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝}未触及。
头颅:大小、形状正常,无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕,头发浓密,分布均匀、色泽黑亮。
眼:眉毛无脱落,无睫毛,双眼睑无浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷,运动自如,结膜无充血、水肿、苍白、出血点,巩膜瓷白色,无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,直接、间接对光反射均灵敏,调节与辐辏反射灵敏。
耳:耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力粗侧正常。
鼻:无鼻翼煽动,无畸形、阻塞、分泌物、鼻衄,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,副鼻窦区(上颌窦、筛窦、额窦)无压痛。
口:口唇红润,无疱疹、皲裂、溃疡,无龋齿、残根、缺牙、义齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌质红,无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌,伸舌居中,舌肌无震颤,口腔粘膜无溃疡、充血,咽后壁无淋巴滤泡增生,扁桃体无肿大及脓性分泌物,软腭运动对称},悬雍垂居中。
颈部:活动自如,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓无畸形,弹性良好,无压痛,两侧运动两侧对称},有无静脉曲张及压痛,双侧乳头对称。乳房皮肤无破溃,无肿块、压痛,乳头有无溢液。
肺:
视诊:胸式呼吸为主,呼吸频率18次/分,{呼吸运动两侧对称,无肋间隙增宽或变窄。 触诊:两侧呼吸动度相等,语颤对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:呈{清音},肺下界位于右锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别于第6、8、10肋间,肺下界移动度为6cm。
听诊:呼吸音清,两肺未闻及干、湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导两侧对称。 心:
视诊:心前区无异常搏动、隆起,心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处,范围2×2cm2。
触诊:心尖搏动最强部位在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处,无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感
叩诊:心界不大,叩诊如图所示: 心浊音界
右侧(cm) 肋间 左侧
2.0 Ⅱ 3.0
2.0 Ⅲ 3.5
2
病 历 副 页
姓名 张×× 科别 心血管 床号 12 住院号 123456
Ⅳ 6.0
Ⅴ 9.5
注:左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm
听诊:心率70 次/分,律齐,心音低钝,A2=P2;各瓣膜区(心尖区、肺动脉听诊区、主动脉第一听诊区、主动脉第二听诊区、三尖瓣听诊区)未闻及病理性杂 音,未闻及心包摩擦音。无心音分裂、未闻及第三、四心音。
周围血管征:甲床未见毛细管搏动征,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及 足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。
腹部:
视诊:腹平坦,腹壁静脉无怒张,未见肠型或蠕动波,无异常搏动及手术疤痕腹式呼吸存在。
触诊:腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝、脾未触及。肝颈静脉回流征{阴性},墨菲氏征{阴性},肾脏未触及,各输尿管点有无压痛。
叩诊:呈鼓音,肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间,肝、肾区有无叩击痛,移动性浊音{阴性}。
听诊:肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。
肛门、直肠与外生殖器:未查。
脊柱四肢:脊柱生理弯曲存在,各椎体无压痛、叩击痛,肋脊骨无压痛,四肢无畸形、杵状指(趾)、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩,肌力、肌张力无异常,关节无压痛、积液、脱臼,活动无受限,无畸形强直,桡动脉、足背动脉搏动正常 3.0
神经反射:肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射存在,病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Gordon 征,Chaddock 征,Hoffmann征,Hoffmann征}未引出,脑膜刺激征{Kernig、Babinski 征阴性,Oppenheim 征}均{阴性}。
Kernig 征阴性, Brudzinski 征阴性。
专科检查:P:70 次/分 R:18 次/分 BP:120/70mmHg,两肺未及干湿罗音,心界不大,心音低顿,心率70次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。
辅助检查
心电图(1997 年4 月8 日12:45): V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV, Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV,Ⅰ和avLST 段压低0.05-0.1mv;V1-3 呈rS 型。 病历摘要
1、老年男性,66 岁;吸烟40 余年。发作性心前区疼痛四年余,加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”,经药物治疗好转,3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,自含硝酸甘油2 片症状不缓解入院,查体:T:36.2 ℃ P:70 次/分 R:18 次/分 BP:120/70mmHg,两肺未及干湿罗音,心界不大,心音低顿,心率70次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,腹软,无压痛,下肢不肿。辅助检查:3、心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV。
初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、正后壁心肌梗死
陈旧性前间壁心肌梗死
3
病 历 副 页
姓名 张×× 科别 心血管 床号 12 住院号 123456
心功能Ⅰ级(killip)
实习医师签字 /王某某 4