四、出院（死亡）记录的书写要求、格式及内容

(一)出院记录

1.书写要求

由住院医师书写(在教学单位可由实习医师书写，但必须有上级医师的审核及签名)，在病人出院后24小时内完成，上级医师审核签名。出院记录是对病人此次住院期间诊疗情况的总结，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。诊断要用中文名称，如加写英文诊断可写在中文诊断后面的括号内。应另页书写，认真、具体，字迹工整、清楚，以供病人复印、复诊或随访时使用。

2.书写格式及内容

记录日期 时间 出 院 记 录

姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业 住址

住院日期：入院日期——出院日期，共住院日数。

手术日期：

转科日期：

转科科别：

主诉：

入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及辅助检查结果。

入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

诊疗经过：简要的诊断经过；主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，尤其要注明药名、总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量和具体用法；如做过手术，要注明手术名称、方式及病理检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治还存在什么问题均需说明。

出院诊断：按ICD-10规定标准列出，只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

出院时情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，出院前病人的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），还遗有的症状、体征和异常的辅助检查结果。须说明外科手术后病人的伤口

愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。

出院医嘱：

1.病休时间。

2.继续治疗的医嘱。药物治疗应详细写明药物全名、剂量、用法、疗程及总量，用药过程中需注意的事项或需定期复查化验的项目。

3.如有伤口尚需交代出院后换药的有关事项，消化道手术者需交代饮食注意事项或者有关造瘘管道的注意事项。

4.康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项。

5.出院后有关随访：规定复查或复诊的时间，并叮嘱病人病情变化随时就诊。

6.其他需要特别关照病人的事项。

7.出院带药：不要带与本病无关的药品。出院带药的总量不超过一个月，参加北京市医疗保险的病人不超过2周量。出院带药的药名、总量及用法应与临时医嘱相符合。

上级医师签名/住院医师签名

第二篇：出院记录

北安庄乡卫生院

出 院 记 录 姓 名: 朱文俊 性别: 女 年龄: 69 职业: 农民 科别: 内科 入院时间: 2011-9-5

出院时间: 2011-9-13 9：17 15：00

入院情况：主因头痛、头晕、恶心3日余入院. 患者于3日前无明显诱因出现头痛、头晕伴视物旋转，恶心无呕吐，以活动时加重，平卧休息后减轻。患者自行口服降压药物治疗（具体药物不详）症状无缓解后随来我院就诊，门诊以1、脑梗塞

2、颈椎病3、高血压4、糖尿病收住院。查体：T：36.4℃ P：64次/分 R：18次/分Bp：150/100mmHg神清，心肺腹未见异常。肌力正常，肌张力可，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射均正常，无病理反射辅助检查：血常规 Hb 110g/L WBC 8.0×109/L N 70％ L 30％，血糖7.7mmol/L,尿糖（+）颈椎X片示：颈椎病 入院诊断：1、脑梗塞2、颈椎病3、高血压4、糖尿病

诊疗经过：患者入院后完善各项辅助检查，根据患者头痛头晕伴视物旋转，恶心及X片示：颈椎病，可诊断：脑梗塞、颈椎病、高血压、糖尿病。用甘露醇降低颅内压，倍他司汀、复方丹参、能量合剂扩张血管，改善微循环，增加脑血流量。口服西比灵、眩晕停、二甲双胍等药物给予治疗。病人情况好转。于9月12日晚18:00出现呕吐，头晕，血压升高，给予对症治疗。13日下午病人要求转上级医院进一步诊治。 出院诊断：1、脑梗塞2、颈椎病3、高血压4、糖尿病

出院情况：患者有轻微头晕头痛，恶心、呕吐。心肺腹未见异常，神经系统未见常，生理反射正常，无病理反射。

出院医嘱：注意控制血糖、血压。

住院医师签字：马广学 主治医师签字：

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