手术前讨论制度
1、对重大、疑难、破坏性及新开展的手术，必须进行术前讨论，并向医教科报告，由分管业务院长审批或医教科长代批。讨论由科主任主持，手术医师或经管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。
2、术前讨论内容应包括：术前诊断、手术适应症、拟定术式、拟定麻醉方式，术前准备事项、术中注意事项及术后观察事项等，讨论情况应记入病历。
3、一般手术，也要进行相应讨论。
第二篇：术前讨论
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院士论坛
文章编号:1005-2208(2005)01-0001-02
术前讨论———手术的起点事关成败
黎介寿
中图分类号:R6 文献标识码:A
《肠外瘘》一书的第2版于20xx年完成,在撰写的过程中,很多同行包括我的治疗组成员鼓励我写一章有关典型与复杂病例的治疗经过。在复习这些病例的病历时,常使我回忆起当时治疗这些病例的情景,仍能给我带来手术成功时的那种喜悦心情。
35年前为第一例肠瘘病人施行过15次手术。由于病情
去了肠造口的原义,是一失败的手术。如果术前讨论时,有人提出这一问题,病人就可少受一次手术的痛苦。
“剖腹探查术”是以往常用的一种术式,手术通知单上常可见到拟行手术栏的第一项是剖腹探查,其后才是拟行的手术。在检查手段受限的条件下“,剖腹探查”是一项既为诊断又为治疗的措施。全凭手术者的经验与操作技巧临场发挥,来完成手术。现代,检查的方法、,术前对病变,CT检查也因此,,,术前手术方案的设计与实际情,术前讨论能更切合实际。剖腹后再曾有1例家族性结肠息肉病人,行全结肠切除回肠肛管吻合术后又发生了肠系膜硬纤维瘤(Gardner综合征)且生长迅速导致肠梗阻,两次行部分肠与肿瘤切除遗有小肠瘘,无法再经口进食,肿瘤侵及大部肠系膜及腹壁,右输尿管受压放置支架以保持通畅,营养赖肠外营养维持。病人系一研究员,自己从网络搜索有关资料,知道无进一步治疗的方法,但他有坚强的生活愿望。来我院时,他仅提出了一个很值得同情但又很难满足的要求“:让我在活着的时候再尝尝我喜欢吃的东西”。作为一名医生是无法断然拒绝这种充满人性的要求。当时,腹腔已为直径>30cm的球形肿瘤所占满,腹壁也有多个球形肿块,在右中腹有一小肠瘘与肿瘤紧密粘着在一起,且破入肿瘤,已无剖腹探查的条件
,更无法将肿瘤切除行肠移植术。经多次影像学检查,显示所有小肠袢均被挤压在左侧腹腔边缘部。多次细读X片后,发现肠瘘虽在右侧,但它的近、远段小肠分别在左上外腹部与左下外腹,在肿瘤的左侧缘,瘘上、下肠袢间有一处的距离很近,有望经此旷置肠瘘段恢复小肠的通畅,这一发现为病人恢复口服饮食的要求带来了希望。经过3次讨论及重复一些检查,拟订了3个手术方案,最终采用经左侧腹直肌外侧切口,从左侧腹膜外进入腹腔,精确设计的切口直接暴露了上下两段肠袢的相近处,旷置了肠瘘部的肠段,上、下两肠袢行对端吻合,重建了肠道的连续性与通畅性。术后病人恢复了口服饮食,实现了“再尝尝喜欢吃的东西”的愿望,且能外出旅游,明显地改善了生活质量。2年后因肿瘤极度增大,压迫十二指肠、两侧输尿管及髂血管,自此卧床不起。那次手术虽未能挽救他的
复杂,有10个瘘分布在空回肠及横结肠上,全腹有广泛粘连,每次手术前都进行充分准备与详细讨论。参与者都提出各自的方案,讲述理由,并绘图说明。第12次手术时,提出的方案多达14个,有简有繁,经过3个半天的讨论,根据病人的情况与可行性,综合为3个方案。其后,手术按最佳方案完成,了7个小肠瘘,剩下了2个横结肠瘘及,了由5个肠段(20～40cm)肠相连。,,成为整个治疗的转折点,也是病人生与死的转折点。以后,再经后续的手术治疗,病人康复并恢复工作。23年后病人因慢性阻塞性肺疾病感染而终。当然,以现有的检查诊断技术与治疗水平来衡量也许能有更好的方案,更少的手术步骤来完成这一治疗。但在当时,确是大家的智慧给了病人第二次生命。
自此以后,我们很重视术前讨论,从不间断,不遗漏一例手术,即使是急症,在术前也都经过讨论。讨论从病人的思想、全身情况,家属的要求,各项检查的结果,必要的物质准备,麻醉,手术组成人员,术中、术后的注意点到手术方案,是一次对术前准备的总结性讨论。手术方案的讨论涉及手术切口、手术的步骤、组织重建的方式等,讨论的依据是以往的手术史,临床理学检查的结果,以及各种影像检查的客观依据,有疑点或遗漏,还需重复检查。最终提出首选、次选等2～3个方案。对多次手术后的病人,切口的选择也是一个讨论的重点。复杂病例需要讨论,常见、单纯的病例也要讨论,每一个手术方式有相同的原则,但也有小异之处,有时因小异处理不当,而导致治疗的失败。一位医师给一直肠癌前切除术后直肠阴道膀胱瘘的病人行横结肠造口术以阻断粪流,这是一合理的治疗措施,但他却选择了双腔造口,术后仍有部分粪便经造口的远段结肠进入阴道,失
作者单位:南京军区南京总医院(210002)
E2mail:fengboxiao@hotmail.com
生命,但满足了一个绝望病人提出的要求,是一次很成功的手术。手术的成功不在于技术操作而在术前的检查、讨论及
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?2?一个精确的手术设计。
人们常称誉外科医生是艺术家,一次质优的手术是一件艺术精品,术前讨论是雕琢艺术精品的开始,它的构思、设计决定了手术结果的优劣。
外科学的教科书、手术学,甚至专科的手术专著都有“手术前准备与手术后处理”的章节。20xx年出版的第16版Sabiston:TextBookofSurgery也有术前准备一章。20世纪80年代后,强调了手术前、中、后是一整体,而有围手术期(perioperativeperiod)一词的出现。19xx年曾召开过全国围手术期学术讨论会,19xx年出版了“围手术期处理学”一书,明确地指出手术前处理的目的是“使病人和手术组人员以最佳状态进入手术”。术前讨论是手术前处理的总结,是手术的开始,要求手术组对将施行手术病人的情况和手术方案有详细的了解与完整的构思,并应该得到手术组的重视。但是,在日常工作中,医师们对术前讨论重视的程度不够,尤其是“常规”手术,认为每一次都是一样,大同小异,没有什么区别。其实,同类型手术每一次都不完全一样,不
注重小异,即将出大错。胃大部切除术胃肠重建有多种方
),胃空肠吻合(BⅡ),有胃空肠式,有胃十二指肠吻合(BⅠ
吻合后加输入袢、输出袢侧侧吻合(Braun吻合),也有行胃空肠Roux2en2Y吻合者。当询问术者为何为某一病人选择某一术式时,最常见最多的答复是“:我们医院都这样做”或“上级医师带我是这样做”。一次1例病人曾行胃大部切除术,餐后出现饱胀、呕吐,经检查发现胃空肠吻合的输入、输出袢间有两个侧侧吻合口且相距甚近,胃内钡剂进入后在这两侧侧吻合口间形成反复回流,长时间潴留,不得不再次手术加以纠正,折除原有吻合口、重建。后有机会询问原手术者(某三级医院医师)为何作2个侧侧吻合时,术者谓第一侧侧吻合口完毕后发现距胃空肠吻合甚近,为防止有过多胆汁入胃,又增加了一侧侧吻合口,再问第一吻合口距胃空肠口多少距离,答曰“我看太近”,令人茫然。
手术犹如战斗,手术前讨论是战前战略战术的讨论,它影响着这一次手术的效果,。
(2004-11-01收稿)
短篇报道
王耀辉 马 骏 张 凯 孟宪璞
我院自19xx年1月至20xx年10月共收治胰腺损伤53例,其中闭合性胰腺损伤42例。报告如下。
本组闭合性胰腺损伤42例,男35例,女7例。年龄最大77岁,最小11岁。撞击伤30例,前后挤压伤8例,拳击和踢伤3例,坠落伤1例。单纯挫伤5例,挫裂伤18例,横断伤13例,胰头毁损伤6例。合并其他脏器严重损伤33例,合并创伤失血性休克31例。均有上腹部疼痛,有明显腹膜刺激征者34例。20例术前行血、尿淀粉酶检查,血淀粉酶增高11例,尿淀粉酶增高8例。术前B超检查15例,提示胰腺损伤4例,其中2例为反复复查提示有胰腺损伤。11例行CT检查,诊断胰腺损伤8例,其中1例动态CT复查提示有胰腺损伤。本组均手术治疗,行十二指肠憩室化4例,胰十二指肠切除术1例,胰头切除1例,远端胰切除9例,近端胰缝合、远端胰空肠吻合3例,胰空肠双吻合术1例,胰修补17例,单纯引流6例。本组死亡2例,1例为胰头毁损行胰十二指肠切除,术后28h死于多器官功能衰竭,另1例为一老年病人死于ARDS。发生胰瘘5例,4例保守治疗痊愈,1例1年后行瘘管胃内植入术,痊愈。
胰腺闭合性损伤术前诊断困难,我们体会:(1)闭合性腹外伤,尤其是中上腹部撞击伤、前后挤压伤,均应怀疑胰腺损伤的可能,如有方向盘撞击伤则更应高度怀疑胰腺损伤。(2)疑有胰腺损伤的病例应严密观察腹部症状和体征的变化,对体征
不明显而淀粉酶升高,应谨慎观察并做B超、CT动态检查,有时可获阳性发现。胰腺损伤2h淀粉酶即可升高,然而,胃肠道穿孔时淀粉酶也同样升高,有些严重的胰腺损伤,早期淀粉酶并不升高,因此不能完全依据淀粉酶增高来诊断胰腺损伤,更不能依据淀粉酶正常来除外胰腺损伤。CT确诊率明显高于B超,如有条件应积极进行CT检查。
闭合性胰腺损伤常合并其他脏器的严重损伤。术中胰腺探查指征:(1)肠系膜根部、十二指肠腹膜后血肿。
(2)大网膜、肠系膜皂化斑。(3)胰周脏器、胃十二指肠、肝、脾、横结肠损伤。(4)腹腔内血性液或棕色液而未发现出血来源。
胰腺损伤的治疗术式力求简单有效,应先处理大出血,处理空腔脏器损伤以防污染,最后处理胰腺。胰头碎裂伤并十二指肠破裂是胰腺损伤中最严重的类型,临床上常采用胰十二指肠切除术或十二指肠憩室化手术处理,前者创伤大、并发症多,严重伤者常不能接受,除非胰头严重损伤不能控制的大出血或十二指肠严重损伤难以修复外,一般应采用后者。对于胰颈部断裂伤,尤其是肠系膜上静脉前方及偏右者,如将远端切除,胰腺功能会受到不同程度影响,多数学者主张应尽量采取近端胰腺缝合闭锁、远端胰空肠Roux2en2Y吻合术,而不主张80%以上的远端胰腺切除及远近端与空肠的Roux2en2Y吻合。对于胰体尾横断者,一般行胰体尾切除,如有脾破裂同时行脾切除。对于胰腺轻度挫伤,仅行单纯引流即可。对于胰腺挫裂伤未伤及主胰管者,行清创、止血、缝合、引流。
(2004-07-28收稿 2004-08-20修回)
作者单位:辽宁省抚顺市中心医院普外科(113006)
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