当事人：（地址： 联系电话： 法定代表人/负责人姓名： 性别： 民族： 职务： ）                     

检查机关：XXX卫生局

检查时间：    年  月  日  时  分至  时  分

检查地点：

卫生监督员出示证件后检查，检查记录：   

XXX卫生局卫生监督员XX和XX（执法证件号码：XX、XX）来到XX医院，出示执法证件，说明来意，并在该院院长XX的陪同下，对该院执业情况进行现场检查，情况如下：

1.该院持有XX卫生局核发的《医疗机构执业许可证》，法定代表人： ；地址： ；有效期限自 年 月 日至 年 月 日；为非营利性医疗机构。核准有内科、普通外科、妇科、儿科及医学影像科等诊疗科目。（详见《医疗机构执业许可证》复印件）

2.该院持有XX卫生局核发的《放射诊疗许可证》。

3.该院持有XX卫生局核发的《母婴保健技术服务执业许可证》。

4.现场检查该院科室挂牌设置情况：

5.现场在该院药房抽查X年X月X日至X月X日的《XX处方笺》共X份。

6.现场在该院X楼X科抽查XX（住院号：XX）等X名患者的运行病历共X份。在该院病案室抽查XX（住院号：）等X名患者的住院病历共X份。

7.现场从该院在岗人员、人流手术登记本、处方及病历中抽查XX等X名医师，XX等X名护士的相关执业资质，该院均能现场提供上述X名医疗卫生技术

人员的执业资质证件（详见《医疗机构人员登记表》）。

8.现场复印了XX的《XX》共X份，并加盖“XX医院”印章。

9.现场使用《证据先行登记保存决定书》调取XX共X份。

（以下空白）

第二篇：医疗机构现场监督笔录

卫 生 行 政 执 法 文 书

现 场 检 查 笔 录 第 页共 页

检查机关：枝江市卫生局卫生监督局

检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分

检查地点:

枝江市卫生局卫生监督员 、 在 陪同下，对

情况，并经检查发现：

检查记录

1 （是、否）持有有效的医疗机构执业许可证》，（是、否）悬挂于明显处所，（是、否）按期校验。 2 （是、否）有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》现象。

3 （有、无）出租、承包科室。

4 （是、否）有专门部门或人员承担传染病预防控制、医院感染管理工作。

5 传染病病人或疑似传染病病人的生活垃圾（是、否）按照医疗废物处置，排泄物（是、否）按规定严格消毒。

6 （是、否）执行首诊负责制，（是、否）严格执行门诊工作日志制度，（是、否）严格执行突发公共卫生事件和疫情报告制度。

7 （是、否）严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到规定要求。

8 （是、否）违反无菌操作技术规范。

9 是滞违反隔离技术规范。

10 医疗废物（是、否）分类收集，（是、否）使用专用包装物或者容器，医疗废物包装物、容器（是、否）有符合要求的明显的警示标识。

11 医疗废物 是( )否( )由指定机构收集处理，如不是，一次性医疗器具和易致人操作的医疗废物，（是、否）消毒并毁形，能焚烧的（是、否）及时焚烧，不能焚烧的（是、否）消毒后填埋。

12 （是、否）有医疗废物登记，内容（是、否）齐全，保存（是、否）有3年。

13 （是、否）在本医疗机构内的非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。

14 （是、否）医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

15 其它问题记录：

以上各点中打√的及其分项打√的笔录情况属实。 被检查人签名： 卫生监督员签名:

年 月 日 年 月 日

备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

中华人民共和国卫生部制定