申 请
XXX县农合办：
本人XXX，X，X族，XXX自治县XXX村民委员会XXX小组人，生于XXX年X月X日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。
因长期在XXXX打工，怀孕不能赶回本地住院分娩，在XXXXX人民医院住院分娩，共用医疗费XXXXX。因为本人户口在XXX乡XX村，又在本地参加新农合，希望有关部门给予办理为谢。
申请人：XXX
XXX年X月X日
吉林省新型农村合作医疗
定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间：
吉林省卫生和计划生育委员会监制
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写(或打印)，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“合作医疗管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。
三、“核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统一核算。
四、“附件目录”一栏是指按照《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（吉卫基层发[2014]7号）的有关规定，须提供的相关材料目录。
大型医疗仪器设备清单
注：价值在30万元以上的医疗仪器设备均须填报(此页填不下可复印)
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