申请书
南郑县合疗办：
湘水镇卫生院自20xx年新型农村合作医疗运行以来，被确定为新农合定点医院，医院属乙级综合性医院，承担着本片区1.5万多人的门诊医疗及预防保健工作，我院在职在编人员9人，初级职称9人，医院科室设置齐全，医疗服务好，群众满意度高，收费合理，严格按照国家等级医院收费标准收费，对新农合政策积极宣传并能严格按照政策规定执行，医院各种规章制度健全，业务管理规范。医院自新农合运行以来，从未有违规违纪现象，无非法套取合疗基金的现象发生。医院郑重承诺：自觉、严格、全面地遵守执行上级新农合的管理政策，自觉接受并积极配合新农合管理机构的工作，及时签订新农合医疗服务协议。
望上级部门批准为新农合定点医院为盼！
院长（签字）
南郑县湘水镇镇卫生院
二0一一年十二月十五日
第二篇：“新农合”定点医疗机构申请书
填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
三、医疗机构向思南县新型农村合作医疗管理局提交申请书时，要附以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件；
2、村卫生室提供乡村医生资格证、毕业证原件及复印件；
3、法人证及复印件；（县级医疗机构、乡镇卫生院）
4、大型医疗仪器设备清单；（县级医疗机构、乡镇卫生院）
5、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担合作医疗服务的能力；（县级医疗机构、乡镇卫生院）
6、符合医疗机构评审标准的证明材料；
7、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
8、思南县新型农村合作医疗管理规定的其它材料。
思南县新型农村合作医疗定点医疗机构
申 请 书
申请单位
申请时间
思南县新型农村合作医疗管理局制
