法律援助申请表
援审字[ ]第 号
说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
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申请人基本情况
申请人： 性别： 出生日期： 民族：
法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：
工作单位： 联系电话：
住所地址： 邮政编码：
文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上
身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病
人群类别（可重复交叉）
□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象 □农村“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员□少数民族 □军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明） ――――――――――――――――――――――――――――――――――
申请法律援助事项的类别
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇
□请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益
□其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
行政诉讼: □原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
劳动仲裁：□申请人 □被申请人
非诉讼： □申请人 □被申请人
刑事: □犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或其近亲属
□自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序） □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议
申请法律援助援助方式
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □
民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □其他）
申请人及家庭经济状况
□职业收入（含离退休金）每月 元 □救济金每月 元 □其他收入每月 元 □无收入
□申请人家庭人口： 人 □家庭月平均收入 元 □家庭月基本开支 元
申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 （元）
申请人家庭自有房产建筑面积： 平方米 使用状况：□自用 申请法律援助的案情及理由概述：
以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：
年 月 日
□出租
第二篇：法律援助申请表+授权委托书+经济困难证明
法律援助申请表
编号：（ ）援申字[ ]第 号
授权委托书
委托人： 性别： 出生年月： 民族：
户籍所在地： 联系电话：
代理人： 区法律援助中心 法律援助工作站
通讯地址：
邮编： 联系电话：
委托人 因 一案获得法律援助，现根据法律规定，特委托西湖区法律援助中心指派 法律援助工作站 为
案件提供法律援助服务，本委托书有效期自即日起至本案本审终结时止（即判决、调解、案外和解、撤销诉讼或终止援助时止）。
委托权限：非诉讼代理
委托人：
代理人：
年 月 日
注：本委托书一式三份，委托人、代理人各执一份，交案件办理机构一份。
经济困难证明
申请法律援助，由申请人户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处如实填写以下内容并盖章，如弄虚作假，将被追究责任。
单位：
年 月 日
委托合同
甲方： 电 话：
地址： 邮政编码：
乙方：XX法律援助工作站 电 话：
地址： 邮政编码：
甲方就 一案与乙方达成法律援助服务协议如下：
一、乙方指派 法律工作者（律师）为甲方提供民事诉讼代理的法律服务。
二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的代理人因故中途不能执行职务时，由乙方另行指派。
三、甲方必须真实地向代理人叙述案情事实，提供与本案有关的证据，乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤消甲方受助资格，终止委托。
四、甲方委托乙方权限为：一般诉讼代理
五、本协议自签订之日起生效，到本案审终结止（即判决、调解、案外和解、撤销诉讼或终止援助时止）。
甲方： 乙方：XX法律援助工作站
代理人： 主任：
法定代理人： 承办人：
20##年 月 日
注：本协议一式二份，由受援人、法律援助机构各执一份