定义：

高血压性脑出血是指由高血压引起的原发性脑实质出血是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人。 病因 高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血限性的扩张并可形成微小动脉瘤突出的表现是在这些小动脉的管削弱了血管壁的强度出现局因情绪激缺血和坏死高血压性脑出血即是在这样的病理基础上

动过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高

致

分类:

根据出血量和出血部位的不同分为 导致已病变的脑血管破裂出血所

1) 壳核出血：最常见，约占脑出血的50%—60%。壳核出血最常累及内囊而出现偏瘫

偏身感觉障碍及偏盲，优势半球出血可有失语。

2) 丘脑出血:占脑出血的20%

3) 脑干出血:约占10%

4) 小脑出血:约占10%

5) 脑叶出血：5—10%

6) 脑室出血3—5%

诊断

高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断.发病年龄多在中年以上,既往有高血压病史,寒冷季节发病较多.常突然发病,出现剧烈头痛,呕吐,偏瘫及意识障碍,即应考虑脑出血. 检查：

CT 检查能清楚显示出血部位,血肿大小,出血扩展方向及脑水肿范围

治疗

高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和手术治疗.

内科治疗包括

1) 一般治疗：卧床休息,保持呼吸道通畅，吸氧

2) 使用降压药物控制血压,维持血压比基础血压稍高.

3) 静脉输甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压.

4 维持营养和水电解质平衡

5)积极防治并发症.

内科治疗适应于以下情况,（1)出血量较小者.一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗.（2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者.（3)发病后即陷入深昏迷,或病情已发展至晚期,昏迷不宜手术治疗.（4) 患者年龄大大,且有心,肺及肾脏疾患,或有严重糖尿病者.

对大脑半球出血量在30ml和小脑出血10ml以上，均可考虑手术治疗行开颅血肿清除术。

病人基本资料

4118床，孙志宏，男性，60岁，安徽人，因“突发失神，右侧肢体活动障碍一小时余”于2010/01/22 12：35入院。入院时言语不清，神志清，双瞳等圆，左2.0光敏，右2.0，光敏。T36.7℃，P77，R18，SPO296%，BP198∕110.CT示既往有高血压史，未规律控制。有烟酒嗜好。予一级护理、病重、禁食、多参数监护、记神志瞳孔BPPRq1h。患者13:00神志转为嗜睡，血压高，予降压药静脉滴注。01/25血压较前下降，停用硝普钠，改口服钙离子拮抗剂及卡托普利控制血压。01∕27复查CT示血肿较前未明显增大。01∕30停多参数监护、

停记神志瞳孔BPPRq1h改测甚至瞳孔q4h，BPbid。患者生命体征平稳，呼吸平稳，体温正常，血压控制正常。保留导尿畅，色清。饮食较差。

护理诊断:

1) 有再出血的危险，与脑动脉纤维样变性，弹性减弱有关

2) 舒适的改变，与头痛，颅内出血有关

3) 生活自理缺陷，与偏瘫有关

4) 语言沟通障碍，与血肿累及语言半球有关

5) 营养失调:低于机体需要量

护理措施：

一）有再出血的危险，与

1) 密切监测甚至瞳孔，观察血压的动态变化，必要时记录出入量。

2）患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减少人员探视，避免环境刺激、情绪激动。

3）建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压.

4）预防性使用止血药物

5) 监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘

二）舒适的改变，与头痛，颅内出血有关

1）提供安静舒适的环境，避免环境刺激加重头痛

2)观察头痛的性状、发作次数、持续时间、程度及伴随症状，能否耐受等，并做好记录，汇报医生。

3）耐心向患者解释头痛的原因，安慰病人。

4)头痛不能耐受者遵医嘱给予脱水剂及止痛药，并评估疗效。

5)各项护理操作动作轻柔，以免加重疼痛。

三）生活自理缺陷，与偏瘫有关

1）脑出血急性期专人陪护，协助病人完成自理活动，恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心.

2)将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

3)信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。

4）恢复期与家属制定功能锻炼的计划，并指导患者功能锻炼。

四）语言沟通障碍，与血肿累及语言半球有关 1） 主动关心和询问病人的感受及需要。

2） 耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。

3 ）病人发音不清时，鼓励并教会其使用手势后其他方法表达自己的需要

五）营养失调:低于机体需要量

1) 饮食的更改要及时告知患者及家属，指导其合理进食。

2）监测并记录病人的进食量，咨询营养师制定病人饮食计划

3） 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

4）提供良好的就餐环境.

5）根据具体情况可静脉给与营养。

第二篇：高血压脑出血护理查房

一例高血压脑出血患者护理查房

神经外科监护室 张婷

一． 场景情景名称：

高血压脑出血患者护理查房

二． 场所

神经外科监护室

三． 教学对象

教员：张婷、学员：于娟、崔莹、薛晶晶、赵荣、吴信、刘灿灿、折军霞

四． 教学目标

1. 熟悉高血压脑出血患者术前的临床表现及术前准备工作

2. 掌握高血压脑出血患者术前的护理重点

3. 掌握高血压脑出血患者术后的护理重点

4. 掌握高血压脑出血患者并发症的处理措施

五． 设计概要

让学员就该病案提出自己的护理问题及护理措施，大家互相讨论补充，并检查评价具体实施的效果，最后教员总结查房结果，并提出问题及要求。

六.案例分析：

病床：10床 姓名：屈怀昌 性别：男 年龄：70 岁 诊断：高血压脑出血

患者主因头痛、呕吐伴意识障碍12小时余，CT示“脑出血”于20xx年2月23日急诊入院，入院时患者神志呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大，直径约1mm，对光反射消失，入院患者血糖高17mmol/L。经口气管插管系急诊科带入，之后立即积极术前准备：配血、备皮、留臵胃管、尿管、皮试。当日患者急诊在全麻下行双侧脑室前角钻孔脑室外引流术，术毕患者神志仍呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射迟钝，患者术后，病情逐渐加重，于患者血氧饱和度低，遵医嘱行呼吸机加压给氧支持，于患者自主呼吸停止，立即调节呼吸机通气模式为呼吸机维持呼吸，患者头部两侧引流管开始有暗红色血液引流出，到后期引流液较少且颜色呈淡黄色。另外患者术后血糖较高，遵医嘱持续泵入胰岛素控制血糖并每日6次持续监测血糖变化，血糖基本控制在10mmol/L以下。

患者后期生命体征不平稳，于23日晚间患者自主呼吸微弱且血氧饱和度低，遵医嘱行呼吸机辅助通气，24日凌晨患者自主呼吸停止，遵医嘱给予呼吸机维持呼吸16次/粉，血压由升压药维持，呼吸兴奋剂缓慢静滴。患者病情逐渐加重，于26日自动出院。

查房具体实施如下：

教员：大家现在就上述的资料结合自己的临床观察提出护理问题及措施，并展开讨论，互相补充。

1. 学员于娟：据我观察此病人目前存在的护理问题有：1.意识障碍：护理措施有：勤观察患者的意识及瞳孔变化，遵医嘱持续心电监测等治疗。

2.清理呼吸道无效：护理措施有：按时雾化吸入，叩背，吸痰。

2. 教员张婷：我补充一下清理呼吸道的护理措施，这个患者始终没有拔除气管插管，我们针对此类患者一般除了雾化吸入外还应该按时给气管内滴入气管滴液来湿化痰液。

3. 学员赵荣：患者存在的护理问题有：1.有皮肤受损的危险：护理措施有：给予加铺气垫床保护皮肤并严格2小时翻身1次，做好晨晚间护理工作。

2.呼吸模式的改变：护理措施有：患者经口气管插管并术后使用呼吸机，应加强吸痰。

4. 教员张婷：我来补充一下呼吸模式的改变的护理措施：患者使用呼吸机，打破了人体正常的呼吸模式，没有了人体呼吸系统的加温、加湿等效果，因此，我们应该充分使用呼吸机的湿化功能，定时排放冷凝水。

5. 学员薛晶晶：我观察还有护理问题是有肺部感染的可能性：护理措施有加强湿化气道，叩背，吸痰。

6. 教员张婷：我补充一下，还应该抬高床头，定时使用抗生素，定时查痰培养，取得准确的资料，以便指导临床用药。

7. 学员崔莹：我认为还存在护理问题：血糖较高：护理措施：严格遵医嘱定时测血糖，如有异常结果应报告医生进行处理比如该病人就遵医嘱微量泵泵入胰岛素控制血糖。

8. 学员吴信：我觉得还应该做好管道的护理：班班床头交接引流管的深度，保持引流通畅，观察引流液的颜色，性质及量的变化。有异常情况时应

及时报告医生进行处理，还要观察敷料有无渗血，保持敷料干燥防止感染。

9. 教员张婷：我来补充一下，此患者引流为脑室外引流，引流袋悬挂的高度很重要，应该高于脑室15-20cm，以维持恒定的颅内压。引流液前期可能血性液较多，后期多为脑脊液。

10.学员刘灿灿：我觉得患者还存在：营养失调、低于机体需要量的问题，护理措施：遵医嘱进行静脉营养及肠内营养保证患者基础需要量。

11.学员折军霞：患者还存在尿路感染的可能性，护理措施：尿管应保持通畅清洁，尿液及时排放，做好会阴冲洗。

12.教员张婷：我补充一下，尿袋应固定在患者的腿下的床栏杆处，不应高于膀胱水平，还应该定时更换尿管，有必要时拔除尿管行假性导尿。还应该自胃管内多注入温开水稀释尿液，定时监测尿液的性质及颜色，必要时留标本送检。

教学内容系统讲解：

高血压脑出血是非创伤性脑实质内出血的一种急症，有患者起病急、病情变化快、病情复杂、病程长、后遗症严重等特殊性，特别是在脑出血围手术期，病情相对危重，除积极防止进一步出血，降低颅内压和控制脑水肿外，还应避免颅内压增高的诱发因素。护士应严密观察患者的病情变化，做好基础护理，预防各种并发症的发生，否则将直接影响患者的治疗效果和预后情况，因此，加强围手术期的护理可以明显改善患者的预后。

临床表现：常因剧烈活动或情绪激动而引发，表现为突然意识障碍、呼吸急促、脉搏缓慢、血压升高，继而出现偏瘫，大小便失禁，重症者出现昏迷，完全性偏瘫及大脑强直，有时可伴有消化道出血。

一、 术前护理：

? 术前准备：监护室护士接到急诊科电话通知后，即予准备床位，

铺好床单位，备齐急救用物，特别是吸痰和吸氧装臵及心电监护

仪等。此类患者发病急，病情重、病死率高、并发症多，患者入

院后立即投入抢救治疗。应保持呼吸道通畅并给与氧气吸入，迅

速建立静脉通道，遵医嘱应用脱水药物，留臵导尿，留臵胃管并

行胃肠减压观察有无消化道出血。血压、意识和瞳孔是判断预后

及有效应用脱水剂管理好血压的依据，也是给急诊手术创造的必

备条件之一，应严密观察并记录。此外，配血，剃头，急查心电

图，完善实验室检查等。据研究表面，高血压脑出血破裂血管的

出血多在2小时内停止，血肿不再增大，血肿清除越早，继发性

损伤就越小，功能性恢复也会更好，手术时机最好为出血后6-24

小时内进行，所以术前护理关键在于分秒必争。

? 心理护理：由于患者发病突然，病情危重，患者及家属没有足够

的思想准备，往往大部分患者及家属对手术有不同程度的恐惧，

因此，做好患者的心理护理是十分重要的。护士应沉着、稳重、

娴熟的操作技能，赢得患者及家属的信任，以稳定患者或家属的

情绪。我们要用良好的服务态度关心患者，用温和的语言与患者

及家属进行交流，由医生向患者家属讲解手术目的和重要性以及

可能出现的并发症。让患者家属充分了解相关情况，增强他们共

同战胜疾病的信心。

二、术后护理：

? 体位护理：术后患者回到监护室后绝对卧床休息，按照麻醉方式、病灶部

位、手术切口的不同选择体位，并抬高床头15°-30°，利于静脉回流，以减少颅内血流量，降低颅内压，减轻脑水肿；未清醒患者予以平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

? 呼吸道护理：高血压脑出血患者术后呼吸道护理十分重要，对于清醒患者

要鼓励他们咳嗽、咳痰，痰液粘稠者采取雾化吸入和静注或口服化痰药物；而对于舌后坠而呼吸不畅的患者，应采用口咽导管使舌根离开咽后壁，解除呼吸道梗阻，同时给予面罩吸氧。脑出血患者术后多数昏迷，由于昏迷，患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、呕吐物坠积于肺部，可引起坠积性肺炎，加之细胞免疫能力低下，易发生肺部感染。所以保持呼吸道通畅，预防肺部感染，是围手术期护理的重要措施之一。早期每日给予超声雾化吸入3-4次，稀释痰液，并定时翻身叩背。同时保证供给足够的氧气，提高血氧浓度，预防和纠正昏迷患者缺氧。另外，还应

严格病房管理，限制人流量，定时空气消毒，控制交叉感染。如痰量较多且黏稠，应及时早期行气管切开术，气管切开后应严格无菌操作，除定时雾化吸入外，还要加强气道湿化，防止过度脱水造成痰液黏稠形成痰痂；并定时做痰培养，以便选用有效抗生素预防肺部感染。

? 管道护理：正确连接各种管道如头部引流管、输液管、吸氧管、导尿管及

心电监护装臵，并妥善固定防止滑脱。特别是头部引流管要有足够长度，引流装臵要始终保持密闭、无菌、通畅。防止管道牵拉、扭曲、受压，适当限制患者的头部活动。翻身和护理操作时避免牵拉，搬动患者时暂时夹闭引流管，避免引流液返流发生逆行烦人。护士应密切观察引流液的颜色、性质和量。若为硬膜外引流管，引流液多为陈旧性血液，引流袋应低于引流孔20cm以上；若为脑室内引流管，引流液为血性脑脊液，引流袋应高于基线15-20cm，（仰卧位以耳屏为基线，侧卧位以正中矢状面为基线）如引流液为血性，提示有新鲜血或血性色逐渐加深或变浑浊，及时报告医生处理，必要时送脑脊液常规检查或培养。

1. 病情和生命体征观察与监测

? 意识：主要是观察患者是否清醒、意识障碍的程度额演变的过程。通过

患者对语言的回答、眼镜的活动、定位动作来判断患者是清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷或深昏迷等。术后24小时内容易出现颅内再次出血，当患者意识继续加重，呼吸变慢、脉搏慢而有力，或者躁动患者突然安静，嗜睡或突然出现鼾声呼吸，应考虑颅内再次出血可能，应及时报告医生处理。

? 瞳孔：瞳孔是反应脑出血患者术后病情变化的窗口，对判断病情和及时

发现颅内压增高危象非常重要。是诊断脑疝的可靠依据。瞳孔变化与意识障碍程度反应有一致性。护士应密切观察患者瞳孔变化，双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。术后瞳孔再次增大是颅内再次出血的征象；或者术后已开始缩小的瞳孔再度散大，对光反射消失，说明病情变化，可能有再次出血或脑疝形成，应立即通知医生及时处理。但应与冬眠合剂所出现的瞳孔改变相鉴别。

? 血压与脉搏：高血压脑出血患者血压往往较高，术后加上脑水肿，有时

血压可达200mmHg以上，血压高不仅会加重脑水肿，还会继发颅内出血。所以要密切注意血压变化，血压过高者应及时应用降压药物，保持收缩压在140-160mmHg，舒张压在90-95mmHg。对血压的观察应前后比较，并结合基础血压及脉搏的变化综合分析。如基础血压及术前、术后血压一直较高，脉搏变化不明显，可能为原发性高血压，但超过160/100mmHg，应给与降压药处理，以防再次出血。如术后血压本已降至正常的范围又突然呈阶梯状升高，脉搏慢而有力，说明颅内压增高，应及时报告医生处理。

? 呼吸：脑疝致死病例中都是呼吸首先停止，因此，应严密观察呼吸的变

化。尤其是对后颅窝病变者，更应警惕呼吸骤停的发生。如呼吸变慢或骤停，应立即报告医生给予气管插管，接呼吸机等抢救措施。避免呼吸骤停后脑缺氧过久加重脑损伤。

? 体温：脑出血患者早期发热的主要原因多由于脑干损伤或血液侵入丘

脑，引起体温调节中枢失调而产生的中枢热，持续性高热不仅造成机体过度消耗，增加脑的耗氧量造成乳酸堆积，还可加重脑水肿，促进全身衰竭。因此，术后患者高热应予以物理降温，在大血管位臵放臵冰袋。放臵冰袋时用毛巾或双层布包裹，注意观察降温部位，防止冻伤。并给予头戴冰帽。如体温仍高于39℃，应给予头部亚低温治疗及上身铺冰毯，以降低脑细胞的代谢和耗氧，防止或减轻脑水肿，可以减轻脑损伤的继发性病理损害，以促进神经功能恢复。如体温下降后再度升高或高热持续不退，应警惕颅内感染的发生。

2. 基础护理措施：

? 皮肤、口腔、会阴护理：昏迷瘫痪患者长期卧床，容易因为皮肤受挤压、

受汗液浸泡、受大小便污染等影响发生压疮。为了预防和减少压疮发生，对该患者要保持床单位清洁干燥，在床铺加用气垫床，还应定期翻身，温水擦浴1-2次/天，还应特别加强口腔护理和会阴护理，以保持清洁。 ? 保持大便通畅：皮肤护理、口腔护理、会阴护理和保持大便通畅，都是

针对卧床或昏迷患者的主要基础护理。高血压脑出血患者，因长期卧床活动减少，易出现便秘。为此，对排便困难，按医嘱给予缓泻剂、开塞

露纳肛或灌肠。

三.并发症预防与护理措施

? 防治消化道出血：高血压脑出血术后易发生应激性溃疡而引起上消化

道出血，多发生于术后3-4天，表现为呕吐或胃内抽出咖啡色液体，并有柏油样便。早期应使用保护胃黏膜剂，如甲氰咪胍或雷米替丁。鼻饲前抽吸胃液观察有无胃出血，如有出血应及早控制，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素或云南白药、凝血酶从胃管内注入，夹闭2小时后放开，直到胃液颜色正常后给予鼻饲饮食。

? 控制高血糖和加强营养支持：高血压脑出血患者的血糖升高是人体的

一种保护性反应，利于身体对危重病变的对抗，但由于脑组织缺血缺氧，大量葡萄糖经无氧酵解使组织细胞能量生成减少及能量代谢障碍，影响细胞功能，乳酸生成增多，直接损伤脑组织，增加co2的生成。

? 用药指导：术后需按照医嘱定时使用脱水剂，输液时要注意穿刺部位皮

肤的变化以防液体外渗造成局部组织的坏死，但大量应用会增加肾脏的负担，因此临床应用要注意患者尿量的变化。另外，多种降压药不可同时使用，以免血压骤降或过低导致脑供血不足。

? 尿管：患者术后常有排尿功能的紊乱以至尿储留或尿失禁，留臵尿管期

间必须加强会阴部的护理，保持引流通畅，及时排放，尿袋不能高于膀胱，防止尿液逆流。发现尿液混浊、沉淀、结晶应及时处理货按医嘱进行膀胱冲洗，留臵尿管时间不宜过长。

? 饮食：术后持续昏迷，吞咽功能障碍的患者，应鼻饲流质饮食，温度

38-40°，同时在每次鼻饲的时候通过对胃液的观察了解是否有消化道出血及出血的量。

七.讨论的问题

1. 高血压脑出血患者术前的临床表现有哪些？

2. 高血压脑出血患者术后出现消化道出血时的处理措施有哪些？

3. 患者突然出现呼吸停止，抢救措施有哪些？

4. 患者有脑脊液鼻漏时给予的护理措施有哪些？

八.具体场景设臵

1. 张婷先介绍病例，由此病例引出本课堂要讲的内容――高血压脑出血患者的护理。

2. 根据病例提出手术后的护理问题，然后张婷总结。

3. 根据本次病例让学生提出相关护理问题及措施。

九.参考文献

[1] 陈孝英 苏雪容 国际医药卫生导报20xx年第16卷第02期

[2] 陆小妮 基层医学论坛 20xx年第12卷9月下旬刊

十.小组评价小结

教学组长：张婷

通过本次护理查房，我觉得同学们对高血压脑出血的术后护理基本掌握，准备工作比较全面，教学查房是落实整体护理的有效手段，在收集患者资料时，同学们不仅仅要了解病情，更要了解患者的病后反应；包括生理、心理、家庭及社会支持系统。对于脑外科病人来说，危重症病人占一多部分，相对家属就是护士的沟通对象，病人病情危急、重，与患者及家属沟通要注意沟通技巧。查房时要注意措施落实情况，注重健康教育的效果评价，把整体护理贯穿到工作中并落实到实处。我希望通过本次查房不仅提高你们工作的主观能动性而且还能激发你们学习的兴趣。